Dobrý den, jsem po opreraci páteře v roce 2002. Neustále mám zdravotní potíže. Absolvovala jsem v letošním roce rehabilitaci v délce 8 týdnů a neurochirurg mi napsal doporučení na komplexní lázeňskou léčbu. Praktická lékařka vypsala návrh na komplexní léčbu, ale ze zdravotní pojišťovny mě kontaktovali, že mám nárok pouze na příspěvkovou léčbu. Zdůvodˇují to tím, že jsem byla na komplexní léčbě v roce 2012. Myslím si, že podle zákona o veřejném zdraví a jeho novelizaci vyhláškou 2/2015 by se za základní pobyt měl brát až první komplexní léčba od účinnosti novely zákona. Prosím o radu. Děkuji. Jitka

Jituše

Odpověď:

Dobrý den,

jádrem vaší otázky je, zda vám může být přiznána lázeňská péče jako komplexní, tedy pojišťovnou plně hrazená, pokud se jedná o druhý pobyt v lázních se stejným onemocněním. Přestože se váš první pobyt uskutečnil v roce 2012, je považován za pobyt základní podle nyní účinného zákona. Vaše pojišťovna tedy v tomto ohledu postupovala v souladu se zákonem.

Ovšem samotný fakt, že se jedná o tzv. opakovaný a nikoli základní pobyt, není dostatečný pro určení, zda máte nárok na komplexní nebo příspěvkovou péči. Výše úhrady pojišťovny totiž vyplývá z nemoci, se kterou se budete v lázních léčit. Pojišťovna, její revizní lékař i váš lékař, který lázeňský pobyt předepsal, přitom vychází z přílohy zákona o veřejném zdravotním pojištění (tzv. indikační seznam), která určuje, jak dlouhý a jak hrazený léčebný pobyt lze u jednotlivých onemocnění předepsat.

Pokud nesouhlasíte s názorem revizního lékaře, který návrh na komplexní péči neschválil, doporučujeme vám konzultovat tuto situaci s lékařem, který vám návrh na lázeňskou péči vystavil. Pokud se budete vy nebo váš lékař nadále domnívat, že máte ze zákona nárok na komplexní lázeňskou péči, je možné prodat proti rozhodnutí revizního lékaře pojišťovny odvolání. Písemné odvolání je však nutné podat do 15 dnů od rozhodnutí revizního lékaře. Můžete tak učinit i vy, ale vhodnější bude, pokud je podá váš lékař, protože může přímo popsat váš zdravotní stav, onemocnění a odůvodnit, proč vám náleží komplexní péče. Více informací o odvolání naleznete také zde, případně se lze informovat u vaší zdravotní pojišťovny.

Je také samozřejmě možné, aby váš lékař podal nový návrh, kde opět navrhne takovou péči, o které se domnívá, že na ni máte nárok.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice

8.7.2015

zpět na přehled dotazů