Právní poradna pro pacienty

Vážená paní,

Váš dotaz se týká následujících bodů:
1) získání souhlasu pacienta
2) způsob poskytnutí takového souhlasu
3) poučení pacienta lékařem
4) obsah a rozsah poučení
5) forma poučení
6) způsoby zjednání nápravy

ad 1) Souhlas nemocného (pacienta) je upraven v ust. § 23/2 zák. č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, kde je výslovně uvedeno, že vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Od 1. 10. 2001 je účinná Úmluva o lidských právech a biomedicíně, č. 96/2001 Sbírky mez. smluv, která souhlas pacienta se zákrokem upravuje konkrétněji. Vzhledem k tomu, že se jedná o mez. smlouvu ve smyslu čl. 10 Ústavy, má tato úprava aplikační přednost před zákonem. Při posuzování jakéhokoli případu je třeba proto začít s výkladem Úmluvy; postup podle zákona přichází v úvahu jen tam, kde Úmluva mlčí, příp. kde přímo na zákon odkazuje (Císařová, D., Sovová, O. a kol.: Trestní právo a zdravotnictví, Praha, Nakladatelství Orac, 2. vydání, 2004, str. 33-34).

Souhlas je možno kdykoli odvolat, a to i v okamžiku provádění zákroku. Zákrok může pacient až na výjimky odmítnout. Bez řádně uděleného souhlasu lékař nesmí zákrok provést. Může ale dojít k situacím, kdy během provádění zákroku, ke kterému byl řádně získán souhlas, dojde lékař k závěru, že provede další zákrok, ke kterému souhlas nebyl dán. Existují dvě řešení, přičemž vždy platí jedno z nich:

a) půjde - li o stav, kdy pacientovi hrozí smrt nebo vážná porucha zdraví s podmínkou okamžitého řešení, které vyžaduje okamžitý zásah, tzn. nelze čekat, až bude pacient schopen zákrok uvážit a vyslovit s ním souhlas, lze provést takovýto zákrok okamžitě a tedy bez souhlasu (jedná se o stav nouze vyžadující neodkladná řešení);
b) půjde - li o stav jiný, umožňující odklad zákroku bez následku na zdraví pacienta, nelze zákrok provést bez dalšího řádného poučení a souhlasu pacienta, což těžko může být splněno jednou univerzální větou ve formuláři (Holčapek T., Šustek P.: Lesk a bída informovaného souhlasu, Zdravotnictví a právo 2004, číslo 12, str. 7).

ad 2) Na způsob poskytnutí informovaného souhlasu se vztahuje ust. občanského zákoníku, které nám říká, že každý právní úkon (i souhlas s lékařským zákrokem) musí být svobodný, vážný, určitý a srozumitelný, prostý omylu, učiněný bez nátlaku a nikoli v tísni. Tyto požadavky vylučují, aby byl souhlas udělený pouze ve formalizované podobě (např. cestou na operační sál na připravený formulář nebo v situaci, kdy je pacient již pod vlivem léků).

ad 3) Ve smyslu ust. § 23/1 zák. č. 20/1966 Sb. je lékař povinen poučit nemocného vhodným způsobem, popř. členy jeho rodiny nebo jeho partnera, o povaze onemocnění a o potřebných výkonech. Úmluva o lidských právech a biomedicíně stanoví povinnost lékaře poučit pacienta o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích, z čehož je patrné, že Úmluva je, pokud jde o rozsah poučení, striktnější. Toto ustanovení však neznamená, že by pacient nemohl položit i další dotazy, které mají souvislost s plánovaným zákrokem. V německé praxi se např. může pacient informovat na jména operatérů, jejich vzdělání a délku praxe, vybavení zdravotnického zařízení, atd. Lékař je také povinen informovat pacienta o alternativách léčby. Pacient musí vědět, s čím vlastně souhlasí (Ulsenheimer, K.: Arztsrafrecht in der Praxis, C.F.Miller Verlag, Heidelberg, 3. vydání, 2003, s. 83). Pacient musí být informován o všech skutečnostech, na nichž závisí, popřípadě může záviset, poskytnutí jeho souhlasu. Své osobní preference však musí pacient lékaři sdělit sám (Svoboda, P.: Informovaný souhlas pacienta při lékařských zákrocích, Správní právo, 2004, č. 3 - 4, s. 162).

ad 4) Poučení musí být poskytnuto předem, je nutné, aby byl pacientovi v závislosti na povaze a závažnosti zákroku poskytnut dostatečný čas na rozmyšlenou, zda takový zákrok chce podstoupit či nikoli, příp. aby se o zákroku poradil s rodinou. Poučení poskytnuté v době, kdy se pacient domnívá, že je již vše připraveno, že zákrok je neodvratitelný, nebo kdy je již v rámci přípravy k operaci pod vlivem léků, je považováno za formu nátlaku a souhlas poskytnutý na základě takového poučení pak není učiněn svobodně. Je samozřejmě nutné, aby pacient veškeré informace o povaze zákroku řádně pochopil a plně poučení porozuměl. Lékař tedy musí mít od pacienta zpětnou vazbu. Nepostačí, když se lékař sám bude domnívat, že pacient všechno pochopil a zákrok provede. Informace musí sdělit jasně a vhodně je formulovat tak, aby bylo zřejmé, že pacient je schopen zvážit nutnost a účelnost zamýšleného zákroku a metody zákroku v porovnání s riziky (Císařová, D., Sovová, O. a kol.: Trestní právo a zdravotnictví, Praha, Nakladatelství Orac, 2. vydání, 2004, str. 76).

Lékař je povinen pacientovi sdělit nejen typ zákroku, který má pacient podstoupit, ale měl by ho upozornit i na to, zda se jedná o zákrok naléhavý či nikoli, na délku hospitalizace i na rizika zákroku s ním spojená. V poučení o rizicích je nutno přihlédnout k věku pacienta a zohlednit míru rizika, která provedením zákroku hrozí. Rozsah poučení by měl být závislý i na tom, zda se jedná o zákrok diagnostický či terapeutický. To znamená, že čím méně je zákrok pro zachování života a zdraví pacienta nezbytný, tím důkladnější poučení je pro legální provedení zákroku nutné (Jirka, V.: Tzv. informovaný souhlas pacienta, s lékařským zákrokem jako nezbytný předpoklad přípustnosti zásahu do jeho tělesné integrity, Právní rozhledy, 2004, č. 15, s. 566).

ad 5) Konkrétní forma poučení není zákonem ani Úmluvou stanovena, je ponechána na konkrétním zdravotnickém zařízení. V případě složitějších zákroků (např. interrupce, sterilizace) by mělo být poučení o povaze, účelu, důsledcích, alternativách a rizicích zákroku poskytnuto písemně s dostatečným předstihem tak, aby měl pacient možnost celou věc prodiskutovat s rodinou.

ad 6) V případě porušení práv pacienta, který nebyl lékařem řádně poučen s provedeným zákrokem doporučujeme, aby:
a) pacient nejprve zjistil, kdo je zodpovědnou osobou pro vyřizování stížností, resp. zda existuje ve zdravotnickém zařízení, kde byl pacient postižen na svých právech, orgán, který se zabývá přijímáním a vyřizováním stížností na lékaře tohoto zařízení (např. ombudsman);
b) pokud takový orgán ani žádný pevně stanovený procesní postup pro podání stížností ve zdravotnickém zařízení neexistuje, je vhodné takovou stížnost adresovat primáři oddělení, kde k porušení došlo, a řediteli tohoto zdravotnického zařízení;
c) využít dalších možností, které jsou blíže rozpracovány zde a zde.

Shrnutí:
V případě Vámi popsaném jsou dle našeho názoru porušována ustanovení o svobodném a informovaném souhlasu. Postup lékařů, jímž získávají souhlas pacientek ke všem v budoucnu provedeným zákrokům, jejichž provedení je možno odložit (viz ad 1), odporuje Úmluvě. Nejedná se o svobodný a informovaný souhlas ve smyslu Úmluvy a je tak závažně porušeno právo pacienta. Doporučujeme jednat dle shora nastíněných možností.

Vaše Férová nemocnice

11.2.2009