moje sestra měla v mládí těžkou autonehodu, při níž zůstala ve viligním komatu. Do teď o ní pečovali v léčebně dlouhodobě nemocných (10 let) ale nyní nám sdělili, že z léčebny dlouhodobě nemocných už musí pryč a do žádného jiného ji již umístit nemůžeme. Matka žije sama a je po vážné operaci zad, domů si ji vzít tedy nedoporučili. Nevíme vůbec co dělat, řekli ať ji dáme do domova seniorů, ale vzhledem k jejímu zdravotnímu stavu, si to nedokážeme ani představit. Opravdu na to má pojišťovna právo?

Děkuji.

Lucie

Odpověď:

Dobrý den,

péče v zařízeních léčebně dlouhodobě nemocných je obecně časově neomezená. Nicméně jsou tato zařízení často zneužívána k tzv. sociální hospitalizaci, která není hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o případy, kdy hospitalizace není založena na poskytování zdravotní péče, ale pouze k poskytování sociálních služeb, ale přesto se hospitalizací do LDN snaží lidé dosáhnout hrazení pojišťovnou. Problematiku péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tedy i zvláštní lůžkové péče, ke které se řadí LDN, upravuje zákon o veřejném zdravotním pojištění. Dostupný zde.

Proti tomuto neduhu se samozřejmě pojišťovny brání. Proto pojišťovny provádějí kontroly pacientů v zařízeních LDN a hodnotí jejich zdravotní stav. Pokud zjistí, že pacient nepotřebuje péči tohoto typu zařízení, zruší hrazení nákladů na pobyt v LDN.

Pokud nesouhlasíte se zjištěními pojišťovny, můžete podat odvolání proti tomuto rozhodnutí.

Více informací o podání odvolání naleznete například na stránkách VZP odkaz zde. Informace zde uvedené jsou obecné a použitelné na odvolání proti postupu jakékoliv veřejné pojišťovny.

V odvolání proti rozhodnutí, musíte uvést informace, na jejichž základě odvozujete nesprávné posouzení situace pojišťovnou. Proto by bylo dobré před podáním samotného odvolání, vyžádat si od pojišťovny odůvodnění jejího postupu a vysvětlení na základě čeho, rozhodla tak jak rozhodla. Toto vyjádření pak můžete zkonzultovat s ošetřujícím lékařem, který by vám pomohl věc pochopit potažmo navrhnout, jak formulovat argumentaci odvolání.

V případě, že by o odvolání bylo rozhodnuto negativně, nabízí se také možnost podání správní žaloby proti rozhodnutí správního orgánu dle § 65 soudního řádu správního. Podmínkou podání žaloby je vyčerpání všech možných řádných opravných prostředků - ve Vašem případě je tedy nutné před podáním žalobu podat již zmíněné odvolání proti rozhodnutí pojišťovny.

Pokud byste se rozhodli pro tuto volbu, doporučujeme kontaktovat advokátku specializující se na medicínské právo, Zuzanu Candigliota, která spolupracuje s Ligou lidských práv a projektem Férová nemocnice. Seznam všech advokátů naleznete zde.

Další možností, která se ve Vašem případě nabízí, je kontaktování Veřejného ochránce práv se stížností na jednání pojišťovny. Podmínkou však je, že se musí jednat o veřejnou pojišťovnu. Více informací o podávání stížností nalznete zde.

Můžete také požádat o vyplácení příspěvku na péči. Blíže o podmínkách pro udělení přízpěvku na péči se můžete dozvědět ze zákona o sociálních službách, konkrétně v části druhé. Odkaz zde. Tento přízpěvek je možné použít například k hrazení ošetřovatelky popřípadě hospitalizaci ve specializovaných domech pro seniory se zajištěnou lékařskou péčí.

V případě, že by Vaše odvolání bylo neúspěšné, doporučujeme zvážit také tuto možnost a zažádat o příspěvěk na péči, který následně investujete k úhradě nákladů za služby ošetřovatelky či nájmu ve specializovaném domě pro seniory se zajištěnou lékařskou péčí.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice

16.8.2017

zpět na přehled dotazů