v případě možnosti Vás prosím o radu ve věci doprovodu syna (22 let) na rehabilitačním pobytu. Syn má díky předčasnému narození kombinovaný tělesný handicap s těžší slabozrakostí- viz lékařské zprávy v příloze.Ve všech denních činnostech potřebuje vzhledem k oběma nemalým handicapům doprovod a dopomoc druhé osoby. Je držitelem průkazu ZTP/P.

U formy pobytu typu zvoleného rehabilitačního zařízení řeší doprovod a jeho doporučení lázeňský lékař. Tento tak učinil ihned při příjmu 3. 7. 2017, na zdravotní pojišťovnu x napsal žádanku i doprovodnou lékařskou zprávu s odůvodněním nutnosti doprovodu, vše jsme doložili i lékařskou zprávou od neurologa a očního lékaře

Zpět nám došla během týdne zpráva, revizní lékařka zcela proti názoru lázeňského lékaře (a bez toho, že by syna osobně viděla) nutnost doprovodu zamítla tak, že na původní žádanku napsala vlastní rukou - nesouhlasím, dala tam razítko a podpis.

20.7.2017 jsme zaslali odvolání s požadavkem o nové zhodnocení a odůvodnění nesouhlasu. Po ukončení pobytu 31.7.2017 jsem musela částku 19 712 Kč uhradit - v Sanatoriu nepřipouští možnost ukončení pobytu s dluhy.

Odpověď z pojišťovny došla až po odjezdu ze zdravotního zařízení a zároveň popírám skutečnost, že by zařízení zajišťovalo dopomoc či asistenci osobám s těžším handicapem. Pokud by tak tomu bylo, lázeňská lékařka by nepsala žádanku na zdravotní pojišťovnu se zdůvodněním nutnosti doprovodu.

Velmi Vás prosím o radu, zda lze se zdravotní pojišťovnou ohledně doprovodu ještě nějak jednat.

Děkuji.

Odpověď:

Dobrý den,

mrzí nás s jakými nepříjemnostmi se Vy i Váš syn musíte potýkat. Otázku doprovodu v lázních upravuje zákon o veřejném zdravotním pojištění.

Doprovod v případě lázeňského pobytu se vztahuje zejména na nezletilé osoby mladší 6 let, v takovém případě je pobyt doprovodu plně hrazen pojišťovnou doprovázené osoby. Je však možné, aby byla doprovázena i osoba starší 6 let, vyžaduje-li to její zdravotní stav. Pobyt doprovodu je také hrazen ze zdravotního pojištění, ale JEN pokud to odsouhlasí revizní lékař pojišťovny. Ani průkaz ZTP/P bohužel neznamená nárok na doprovod. Závisí tak na posouzení revizního lékaře.

Pokud revizní lékař návrh neschválí, vydá o tom vyjádření. V něm uvede důvody pro zamítnutí. Proti tomuto vyjádření je možné podat odvolání, a to do 15 dnů ode den vrácení návrhu. Odvolání se podává k řediteli Odboru zdravotní péče regionální pobočky dané zdravotní pojišťovny.

Nebudete-li ani s podaným odvoláním úspěšná, můžete se obrátit na Ministerstvo zdravotnictví či Českou národní banku. Ministerstvo je tím, kdo ze zákona uděluje povolení k provádění veřejného zdravotního pojištění. ČNB je pak zákonem svěřena povinnost vykonávat nad pojišťovnami dohled. Dále se nabízí možnost obrátit se na veřejného ochránce práv. Jeho úkolem je totiž ochrana osob před jednáním úřadů a institucí, přičemž tak činí nestranně a nezávisle. Ochránce sice nemůže sám rozhodnutí orgánů zrušit či změnit, nicméně může je vyzvat ke sjednání nápravy a v případě, že tak neučiní, o celé věci informovat veřejnost.

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra navíc jako jediná v republice zřídila k ochraně práv svých pojištěnců institut ombudsmana, který se zabývá řešení konkrétních situací a problémů v oblasti služeb pojištěncům. Pokud jste jejich pojištěncem, můžete se obrátit také na tohoto ombudsmana.

Případně se také nabízí spor řešit soudní cestou. Jedná se však o poměrně zdlouhavý, a hlavně finančně náročný proces. Proto bychom Vám v případě, že se rozhodnete pro tuto možnost, doporučili využít služeb specializovaného advokáta.

Pro shrnutí bychom uvedli, že bude-li podané odvolání proti rozhodnutí revizní lékařky neúspěšné, můžete se obrátit na Ministerstvo zdravotnictví, Českou národní banku či veřejného ochránce práv. V krajním případě je také možné věc řešit soudní cestou.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice.

22.11.2017

zpět na přehled dotazů