zajímá mě, jak v praxi zajistit, aby bylo mé dříve vyslovené přání splněno (dodrženo). Po mé zkušenosti s lékaři a jejich snahám nediagnostikovat či mlžit, aby nemuseli sdělit diagnozu, jsem se rozhodl, že se chci v případě, že nebudu schopen vyjádřit svůj souhlas (bezvědomí apod.) k zákroku, pojistit se "Dříve vysloveným přáním" (DVP), že nemám zájem o jakýkoli invazivní zásah do mého těla - transfuze, operace apod. Četl jsem zdejší pojednání o DPV, ale z mého laického pohledu to je v podstatě nefunkční řešení typu "Vlk se nažral a koza zůstala celá". Nemohu totiž počítat s tím, že mi můj lékař dá písemné poučení - on mi není ani ochoten potvrdit, že nejsem nemocný. A pokud ho náhodou dá, bude chybět ověřený podpis - to lékař nedělá a pokud i ten bude, tak pokud se mi něco stane, jak se jiný lékař (např. záchranná služba, spádová nemocnice apod.) o mém DVP dozví? Můžete mi doporučit postup, co dělat, aby mé obecné DVP "odmítám jakýkoli invazivní zákrok bez mého souhlasu" bylo známo lékařskému personálu (obeslat všechny nemocnice?) a jak zajistit, aby bylo splněno, když nebudu schopen rozhodování?

Děkuji za odpověď a za vaši práci.

Pakur

Odpověď:

Dobrý den,

v úvodu nám dovolte se omluvit za zpoždění s naší odpovědí. Toto zpoždění bylo způsobeno velkou vytížeností naší poradny.

Institut “dříve vyslovené přání” (dále jen “DVP”) je upraven v zákoně o zdravotních službách - konkrétně v ustanovení § 36 (online naleznete například zde). Dle § 36 odst. 2 ZZS musí mít dříve vyslovené přání písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí tohoto přání musí být písemné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž DVP souvisí. V zájmu jistoty lze doporučit i podpis lékaře, který poskytl poučení, přímo na listině obsahující DVP pacienta.

Základním problémem při sepsání DVP je jeho přesný obsah, tedy vymezení situací, na které se vztahuje, a zároveň vyjádření pacienta ke konkrétním medicínským opatřením. Pacient bude v každém případě potřebovat spolupráci lékaře, který s ním probere možné situace a možná medicínská opatření připadající v úvahu a pomůže mu je přesně formulovat. Typicky může pacient vyjádřit své stanovisko k otázkám, jako jsou umělé podávání výživy a tekutin, oživovací pokusy, dechová podpora, hospitalizace apod. Obecně doporučujeme sepsání věnovat opravdu velkou pozornost, neboť lze důvodně očekávat, že poskytovatelé budou s ohledem na své povinnosti mít nepochybně tendenci se držet striktně pouze doslovného výkladu.

Rovněž lze doporučit, aby pacient vzal výslovně na vědomí možné dopady jeho rozhodnutí, zejména případy, kdy mu mohou jeho volby zkrátit život. Z každého DVP by mělo být nepochybně zřejmé, že si je pacient plně vědom důsledků svých rozhodnutí a je s nimi plně srozuměn. Z tohoto důvodu je také nutné neopominout poučení lékaře jako nezbytnou součást dříve vysloveného přání.

Další podmínkou je, aby měl ošetřující poskytovatel zdravotních služeb DVP k dispozici. Tuto situaci je možné vyřešit následujícími způsoby:

poskytnout poskytovateli zdravotních služeb DVP osobně v případě hospitalizace
předat DVP konkrétní osobě (v úvahu připadají zejména členové rodiny), která ho v případě potřeby předá ošetřujícímu poskytovateli
zaslat DVP poskytovatelům zdravotních služeb v nejbližším okolí, u kterých lze předpokládat, že by případně o pacienta pečovali

Ustanovení § 36 odst. 5 zákona o zdravotních službách pak vymezuje některé situace, kdy DVP nelze respektovat. Zejména se jedná o případ, kdy by splnění přání mohlo ohrozit jiné osoby, nebo případ, kdy přání nabádá k postupům vedoucím k aktivnímu způsobení smrti – tedy jinými slovy tento institut není možné využít k příkazu pacienta usmrtit. V úvahu přichází možnost nerespektovat přání v případě tak významného vývoji v poskytování daných zdravotních služeb, že lze důvodně předpokládat souhlas pacienta v případě, že by měl o daném vývoji informace, to však bude možnost spíše teoretická a nikoli obvyklá. Vzhledem k tomu, že výklad tohoto ustanovení není dosud zcela jednoznačný, lze možnost nechtěného výkladu vyloučit v rámci formulace příslušného dokumentu. Do DVP tak je vhodné zahrnout i situace, kdy při nevědomosti o přání pacienta (pokud se k poskytovateli například dostane DVP pozdě) je odmítaná léčba zahájená a pacient si v takovéto situaci bude výslovně přát ukončení léčby.

Samotná existence DVP nezajistí pacientovi, že bude postupováno podle jeho deklarované vůle. Předně je nezbytné, aby měl poskytovatel dříve vyslovené přání k dispozici. Rovněž může být v praxi potřeba, aby byl někdo schopen se domáhat postupu dle dříve vysloveného přání, neboť je zřejmé, že pacient se s ohledem na svou neschopnost vyjádřit souhlas či nesouhlas nemůže dovolat ani svých přání.

S ohledem na zajištění respektování DVP lze proto doporučit spojit dříve vyslovené přání s předběžným prohlášením dle ustanovení § 38 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „OZ“). Dle tohoto ustanovení může člověk v očekávání vlastní nezpůsobilosti právně jednat projevit vůli, aby byly jeho záležitosti spravovány určitým způsobem, nebo aby je spravovala určitá osoba, nebo aby se určitá osoba stala jeho opatrovníkem.

V tomto dokumentu je nutno vymezit osobu, která bude pacienta zastupovat v rozhodování o další péči, případně kdo se má stát jeho opatrovníkem. Tato osoba musí být seznámena s obsahem DVP, přičemž tímto obsahem je nadále při zastupování pacienta vázána. Je vhodné, aby tato osoba byla rovněž pověřena výkonem oprávnění dle § 33 odst. 1 zákona o zdravotních službách, tedy oprávněním vyžadovat informace o zdravotním stavu pacienta, nahlížet do zdravotnické dokumentace a zejména možnost vyslovit za pacienta souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb dle § 34 odst. 7 zákona o zdrav. službách (tzv. zástupný souhlas).

S přáním pěkného dne,

Vaše Férová nemocnice

7.3.2018

zpět na přehled dotazů