Dobrý den, prosím o odpověď na následující dotaz. V červenci 2015 byl operován náš syn z důvodu onemocnění lýtkové kosti. Před operací došlo bohužel k popálení desinfekčním roztokem, což mělo za následek léčení tohoto úrazu po dobu cca 1 měsíce. Syn je pojištěn - úrazové pojištění dítěte (denní odškodnění za dobu nezbytného léčení úrazu). Pojišťovna odmítla plnit s odvoláním na výluku: "Pojistitel neposkytne z pojištění plnění v případě následků diagnostických, léčebných a preventivních zákroků, které nebyly provedeny za účelem léčení následků pojistné události." Podle mého názoru nemá pojišťovna právo na uplatnění této výluky v našem případě. Popálenina vznikla ještě před provedením léčebného zákroku, a proto nemůže být tato událost považována za následek zákroku. Můžete prosím vyjádřit Váš názor, zda pojišťovna má právo na uplatnění této výluky, případně jakým způsobem se bránit proti tomuto výroku? Předem děkuji za Vaši odpověď.

Odpověď:

Dobrý den,

v případě úrazového pojištění je rozhodující znění smlouvy, resp. pojistných podmínek, za nichž je smlouva uzavřena. Náš názor tak pramení jen z běžného posouzení věci bez znalosti podrobností, a aniž bychom byli lékaři. Domníváme se však, že uplatnění této výluky není v daném případě oprávněné.

Podle formulace výluky máme za to, že je jejím cílem zamezit tomu, aby si pojištěný nechal v rámci úrazového pojištění proplatit pojistné navíc i za zákroky, které nesouvisí s jeho úrazem, resp., jejichž účelem není léčit úraz (pojistnou událost). Tím by se pojištěný obohacoval na úkor pojišťovny.

Na základě znění vašeho dotazu nám není zcela zřejmé, zda pojistnou událostí byl úraz na lýtku (který pak vedl, jak uvádíte, k onemocnění lýtkové kosti), nebo zda jste jako pojistnou událost uplatňovali až úraz popálení desinfekcí. V prvním případě máme za to, že byl léčebný zákrok (desinfikování před operací) prováděn v přímé souvislosti s úrazem a za účelem jeho léčení. Užití výluky se nám tedy nejeví jako oprávněné. Pokud jste jako pojistnou událost uplatňovali až samotné popálení, by byla výluka uplatněna přímo kvůli úrazovému ději, a není nám tedy jasné, jak by se mohlo zároveň jednat o „diagnostický, léčebný nebo preventivní zákrok, který nebyl proveden za účelem následků pojistné události“, když se předtím žádná pojistná událost nenastala.

Pokud nesouhlasíte s tím, že pojišťovna pojistné plnění nevyplatila, je nutné se obrátit na soud, případně se ještě můžete pokusit o řešení sporu mimosoudní cestou. Doporučovali bychom vám obrátit se na advokáta se zkušenostmi v této oblasti, se kterým můžete věc konzultovat a který vám doporučí vhodný postup. Vybrat si ho můžete v seznamu vedeném Českou advokátní komorou.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice

21.10.2015

zpět na přehled dotazů