Prosím o pomoc. Uzavřel jsem úrazové pojištění u ČSOB. Dne 31.5.2008 se mi stal úraz kolene. Pojišťovna mi zaplatila denní odškodné za pobyt v nemocnici a tzv bolestné. Problém nastal až při plnění za trvalé následky. Po roce jsem žádal o toto plnění, vše po konzultaci s ošetřujícím lékařem po jeho tvrzení, že následky tohoto úrazu se nedají dále léčit. Ošetřující lékař mi proto vyplnil formulář hlášení trvalých následků. Pojišťovna reagovala takto: poslala mi částečné plnění 5% s tím, že si mně poznamenají v jejich evidenci a dne 1.5.2001 mi bude zajištěno odborné vyšetření. Samozřejmě se nikdo neozval. V polovině května jsem volal na jejich infolinku a operátorka mi sdělila, že je pojistná událost uzavřena.
Přečetl jsem jí dopis, který jsem od nich dostal a operátorka odpověděla, že to někdo prověří, a že se ozvou .
Po měsíci jsem vše opakoval, zašel jsem i na pobočku. Tam mne paní ujišťovala, že se mi do tří dnů někdo ozve, ale neustále stejný výsledek. Nechal jsem si tedy vyplnit znovu jejich formulář (hlášení trvalých následků) a odeslal na pojišťovnu.
Poté přišlo alespoň vysvětlení, že obdrželi mojí lékařskou zprávu, a že můj nárok na pojistné je pouze 5% podle jejich ohodnocovací tabulky položka T 310, tak jsem neváhal, ohodnocovací tabulky jsem našel, a podle položky T 310 mám nárok min na 10%. Jejich postup se mi zdá zvláštní, mám omezený pohyb koleního kloubu a tudíž začaly obtíže i se zády.
Proto prosím o pomoc.
Děkuji

Karlos

Odpověď:

Dobrý den,

v této situaci je velmi důležité, přečíst pojistnou smlouvu a všeobecné podmínky. Z pohledu pojišťovny bude zásadní formulace její povinnosti na základě smlouvy. Bylo by proto vhodné si podrobně pročíst tuto smlouvu, a zjistit tak podmínky vašeho vztahu s pojišťovnou.

Nejvhodnější v tomto okamžiku by bylo, abyste se znovu obrátil na pojišťovnu a požádal jí o opětovné posouzení. Pokud vám bylo přiznáno pouze 5% pojistného ačkoli podle vás máte nárok na minimálně 10%, je dobré přímo předložit pojišťovně oficiální dokument, který tato čísla uvádí a probrat nastalou situaci s příslušným pracovníkem pojišťovny. Dále se informujte o přesných důvodech nepřiznání uvedené výše pojistného.

Pokud po tomto postupu pojišťovna nezmění postoj a toto nepovede k nápravě, můžete svá tvrzení podložit odbornými zprávami nezávislých lékařů. Můžete si také nechat vypracovat znalecký posudek na základě odborného vyšetření, který by prokazoval, že máte nárok na konkrétní výši pojistného.

Jako poslední možnost řešení nastalé situace doporučujeme soudní žalobu. Soudem bude vyžadováno posouzení znalcem, který jím bude ustanoven. Na druhou stranu se však rozhodnutí soudu pravděpodobně příliš neodchýlí od tohoto posudku. V případě soudního sporu však bude v podstatě nezbytné vyhledat právní pomoc advokáta, kterého je možné vyhledat v seznamu advokátů České advokátní komory zde. Také záleží na výši plnění ze strany pojišťovny. Pokud není toto plnění příliš vysoké, pravděpodobně by nebylo příliš vhodné vést soudní spor. Bylo by nutné nést náklady na znalecký posudek, a v případě prohry náklady řízení.

Pojišťovna často změní postoj na základě odhodlání dotyčného se svého práva domáhat, a není proto často nutné přistupovat k radikálnějším krokům.

Vaše Férová nemocnice

10.10.2011

zpět na přehled dotazů