Dobrý den,

od 2 let mám oboustrannou hluchotu. Již přes 14 let mám na jednom uchu kochleární implantát. V posledních letech jsem se díky internetu dozvěděla, že v zahraničí se začínají stávat standardem bilaterální (oboustranné) implantace. Zkusila jsem si o to požádat, požadovaná vyšetření dopadla dobře, ale pojišťovna druhý implantát zamítla s tím, že ve veřejném zdravotním pojištění na to nejsou peníze a že oboustrannou implantaci je ochotna schválit jen ve výjimečných případech a pouze u dětí do 3 let.

Tolik tedy kontext. Dotazy mám dva:

1. Známý, který žije v Německu, mi napsal toto: "Důvodem, proč druhý kochleární implantát v Německu je dnes už prakticky samozřejmostí, je fakt, že člověk má dvě uši a zdravotní pojišťovna je ze zákona povinná udělat všechno proto, aby ti navrátila zdraví na úroveň zdravého člověka."
Zajímalo by mě, jestli existuje něco podobného i u nás, zda je eventuálně možné uspět při soudním(?) napadnutí rozhodnutí pojišťovny. Případně jak moc komplikované, eventuálně finančně náročné to je (jako student nemám pocit, že bych si mohla dovolit platit advokáta)?

2. Slyšela jsem o případu, kdy rodiče neslyšícího dítěte "pohrozili" pojišťovně, že si druhou implantaci nechají provést v zahraničí a pak budou po pojišťovně požadovat proplacení. Pojišťovna pak najednou obrátila a druhou implantaci povolila.
Ale z toho, co jsem četla na internetu, tak pojišťovna může plánovaný zákrok v zahraničí také odmítnout zaplatit. Chápu to správně?
Sice se to prý pak dá vymáhat soudně, ale vzhledem k tomu, že cena kochleární implantace se u nás pohybuje odhadem kolem milionu (přesnou částku neznám), nerada bych dosáhla toho, že nakonec ten milion stejně budu muset platit já.

Jak to funguje v takovém případě? Nezalekla se pojišťovna ve zmíněném případu proto, že v případném soudním sporu by měla dotyčná rodina šance na proplacení zákroku?

Když to zkrátím, je nějakým způsobem možné "přimět" zdravotní pojišťovnu, aby mi proplatila druhý kochleární implantát?

Děkuji za odpověď.

plankton

Odpověď:

Dobrý den,

oboustranný kochleární implantát a ani jednostranný kochleární implantát bohužel stále nespadá do standardně hrazené péče v České republice. Dle číselníku VZP, ve kterém několikrát do roka stanovuje standardy a podmínky úhrad zdravotnických prostředků (Můžete jej najít ZDE) je maximální úhrada v obou případech 75% z ceny a je třeba, aby byla schválena konsiliem lékařů.

Údaje do číselníku jsou zakládána na základě doporučení lékařů a specializovaných center v tomto případě Centra pro kochleární implantace 1. a 2. LF UK (Kritéria výběru kandidátů k nahlédnutí ZDE). Přesto tento číselník není pro pojišťovnu závazný a vy se můžete nadále v rámci uplatnění výjimky úhrady domáhat.

Role zdravotní pojišťovny v rámci zákona o zdravotním pojištění je definována tak, že hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení“, a to za tří zákonem stanovených podmínek:

· odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,

· jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,

· existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Přesto existují tzv. indikační omezení, která vyjadřují kompromis mezi možnostmi medicínské vědy a finančními možnostmi solidárního systému a na kochleární implantáty (obzvláště ty oboustranné) bohužel stále tato indikační omezení dopadají. Vy se však přesto můžete úhrady domáhat. Můžete zažádat zdravotní pojišťovnu o mimořádnou úhradu péče jinak nehrazené, s tvrzením, že bilaterální kochleární implantát je jedinou možností péče podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

V rámci žádosti je třeba řádně odůvodnit, proč se domníváte, že navrhovaná léčba je pro Vás jedinou možnou alternativou a jaká rizika Vám hrozí v případě, že Vám nebude poskytnuta. Zároveň by bylo vhodné doplnit argumentaci tím, že v rámci zahraničí je oboustranná kochleární implantace považována za běžně proplácený standard a toto tvrzení podložit (např. článkem v odborném časopise). Některé zajímavé argumenty můžete najít například v diplomové práci Současné možnosti kochleární implantace. V této věci lze také doporučit, abyste žádost podávala k začátku roku, neboť rozpočet pro jednotlivé zákroky mají pojišťovny omezený a v tomto období je vždy největší pravděpodobnost, že budou mít na jinak nehrazenou péči volné prostředky.

Prosím přečtěte si dokument, jakým způsobem postupovat při odmítnutí úhrady pojišťovnou naleznete také v článku Platformy zdravotních pojištěnců s názvem Ukončování úhrady nákladné péče: Rady pro pojištěnce.

Jednou z kontroverznějších variant postupu je také změna zdravotní pojišťovny (je ovšem třeba zažádat půlroku předem). Můžete tak zkusit péči nárokovat znovu u jiné pojišťovny a postup opakovat. Jednotlivé pojišťovny však často v případě státem nehrazené péče zaujímají obdobná stanoviska.

Závěrem lze doporučit pravidelné sledování číselníků VZP viz výše, zda se postup v případě úhrad u kochleárních implantátů do budoucna nezmění. Pokud se vám nepodaří přesvědčit pojišťovnu, věc můžete řešit soudně. V takovém případě by bylo nejlepší, abyste si našla advokáta, který je odborníkem v oblasti zdravotnického práva. Argumentovat můžete v tom smyslu, že oboustranný kochleární implantát a ani jednostranný kochleární implantát sice nejsou zařazeny do standardně hrazené péče v České republice, na druhou stranu vy máte právo podle Listiny základních práv a svobod na bezplatnou zdravotní péči.

2) Řešili jsme i možnost podstoupení zákroku v zahraničí. V souvislosti s novou evropskou směrnicí o uplatnění práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči je možné volně vycestovat za zdravotní péčí do zemí EU. Bohužel tato možnost dopadá pouze na případy, které jsou standardně uznávány jako hrazená péče v zemi, kde je pojištěnec pojištěn. Byla byste tedy opět vázána na dodatečné schválení zákroku pojišťovnou, a proto v této souvislosti nemůžeme vycestování za zdravotní péčí doporučit.

Pokud bychom měli odpověď shrnout, můžete

Zaplatit si implantát ze svých prostředků – to je nejspíš příliš nákladné,
Napadnout stanovisko zdravotní pojišťovny a tvrdit, že implantát splňuje zákonné podmínky úhrady – ve spolupráci s advokátem nebo
Nezávisle na předchozí volbě podat stížnost na postup pojišťovny.

Pokud by se situace nezlepšila ani po podání stížnosti, můžete podat žalobu, kterou se budete domáhat toho, aby zdravotní pojišťovna splnila svou povinnost uhradit péči dle zákonných podmínek a péče vám byla poskytnuta. V případě, že se vydáte cestou soudního sporu, doporučujeme Vám hledat odbornou pomoc u advokáta, který se specializuje na medicínské právo, a který Vám rovněž pomůže odhadnout šance na úspěch.

Vaše Férová nemocnice

17.3.2014

zpět na přehled dotazů