Dobrý den,vznikla mi pojistná událost díky úrazu, jehož důsledkem mám vyhřezlou ploténku. Vím, že všeobecné podmínky pojistitele obsahují výluku z pojištění - degenerativní onemocnění páteře a jejich přímé i nepřímé důsledky. Ale proč pojistitel odmítá plnit pojistné, když se nejedná o onemocnění v důsledku degenerace, ale v důsledku úrazu? Děkuji

akim

Odpověď:

Dobrý den,

vaše pojišťovna se pravděpodobně domnívá a argumentuje, že vaše vyhřezlá ploténka je důsledkem degenerativního onemocnění páteře. Předpokládáme, že vy tvrdíte, že degenerativním onemocněním buď netrpíte, nebo nemělo žádný vliv na vážnost a důsledky úrazu.

Z pohledu pojišťovny je pro váš případ rozhodné, jestli degerativním onemocněním trpíte, nebo ne a jaký vliv má toto onemocnění na povinnost pojišťovny. Bohužel nepíšete, jestli denerativním onemocněním trpíte, nebo nikoliv. Bude tedy nezbytné důkladně si přečíst pojistnou smlouvu a všeobecné podmínky, jakou přesnou formulaci obsahují pro vyloučení placení pojistného.

Smlouva může v tomto směru nejpravděpodobněji obsahovat dvě varianty:

- pojišťovna neproplatí úraz, pokud mělo na něj vliv degenerativní onemocnění, kterým trpíte

- ve smlově však může být, že úraz nebude proplacen, pokud trpíte generativním onemocněním a to bez ohledu, jestli mělo na úraz vliv nebo ne

Pokud vaše smlouva obsahuje druhou variantu a vy trpíte degenerativním onemocněním, pravděpodobně se pojistného plnění nedomůžete.

Pokud ale degenerativním onemocněním vůbec netrpíte, nebo zcela určitě na váš úraz nemělo vliv, pojišťovna by vám neměla plnění odmítat a doporučujeme vám bránit se:

- obraťte na pojišťovnu a požádejte o opětovné posouzení. Informujte se o přesných důvodech omítnutí placení. Často pojišťovna změní postoj, když vidí, že dotyčný má odhodlání se svého práva domáhat. Nejlepší možností je domoci se svého práva takovýmto mimosoudním postupem a dialogem s pojišťovnou.

- v případě neúspěchu můžete svá tvrzení podložit odbornými zprávami nezávislých lékařů. Můžete si také nechat vypracovat znalecký posudek (ortopedie, neurologie, popř. revmatologie) na základě odborného vyšetření po shromáždění veškeré dostupné dokumentace včetně RTG nebo CT vyšetření (pokud jsou k dispozici) apod. Pokud lékaři shledají, že výhřez je toliko důsledkem úrazu a ne dlouhodobého zdravotního stavu, má smysl v hájení svých prav pokračovat.

- soudní žalobu doporučujeme až jako poslední řešení. Soud bude vždy vyžadovat posouzení znalcem, kterého sám ustanoví. Rozhodnutí soudu bude víceméně v souladu s posudkem, soudce zde obvykle nemá příliš manévrovacího prostoru pro vlastní názor. V případě soudního sporu je již ale téměr nezbytná právní pomoc advokáta, kterého můžete vyhledat v seznamu advokátů České advokátní komory zde.

Vaše Férová nemocnice

30.6.2011

zpět na přehled dotazů