mám problém s pojišťovnou, která mi zamítla finanční plnění za způsobený úraz i přes to, že mám na něj podle lékařů právo. Při házení těžkého pytle přes zábradlí jsem si vykloubil rameno. Pojišťovna uzavřela likvidaci s tím, že se nejedná o úrazový děj, což je ale podle ošetřujícího lékaře napadnutelné... Můžete mi poradit?

Mnohokrát děkuji.

Odpověď:

Dobrý den,

úrazovým dějem se rozumí popis průběhu toho, co se stalo - tedy rozvedení místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Pokud by se nejednalo o úrazový děj, znamená to, že to, že popsaná situace, tak jak měla nastat, z logiky věci nastat nemohla.

Pro Vás je klíčové detailněji si pročíst podmínky pojistné smlouvy. V případě úrazového pojištění je rozhodující znění smlouvy, resp. pojistných podmínek, za nichž je smlouva uzavřena. Důležité jsou omezení či výluky pojištění. V některých smlouvách je také popsáno, jak postupovat v případě nespokojenosti s rozhodnutím pojišťovny.

Obecně v případě, kdy událost byla zamítnuta v rozporu se smluvenými podmínkami, lze sepsat odvolání k předmětné pojišťovně. V případě zamítnutí práva na pojistné plnění, může spotřebitel také požadovat zdůvodnění zamítnutí. Nesouhlasí-li s důvody zamítnutí, má možnost podat stížnost.

Návod na to, jak sepsat odvolání naleznete například zde nebo zde. Existují různé skupiny, které se na problematické plnění pojišťoven specializují (viz např. zde). Pokud jste smlouvu uzavírali prostřednictvím zprostředkovatele, s Vašimi nároky by vám měl poradit i on, uzavřením smlouvy totiž práce dobrého zprostředkovatele nekončí.

Pokud by ani po podání odvolání pojišťovna stanovisko nepřehodnotila, nebo by nereagovala, můžete se obrátit na Českou obchodní inspekci, která slouží k mimosoudnímu řešení sporů mezi pojišťovnou a spotřebitelem (pojistníkem, pojištěným, oprávněnou osobou) v neživotním pojištění. Českou obchodní inspekci lze kontaktovat na adrese: Česká obchodní inspekce, Ústřední inspektorát - oddělení ADR. Více informací naleznete na www.coi.cz. Podmínkou zahájení postupu mimosoudního řešení sporu před Českou obchodní inspekcí je skutečnost, že se stěžovateli nepodařilo vyřešit spor přímo s pojišťovnou.

Další obrana proti neoprávněnému odmítnutí pojistitele plnit je žaloba na plnění (více se můžete dočíst zde). Pokud se rozhodnete jít touto cestou, doporučovali bychom vám obrátit se na advokáta se zkušenostmi v této oblasti, se kterým můžete věc konzultovat a který Vám doporučí vhodný postup. Vybrat si ho můžete v seznamu vedeném Českou advokátní komorou.

S pozdravem

Vaše Férová nemocnice

14.9.2017

zpět na přehled dotazů