Právní poradna pro pacienty
dotaz do poradny můžete vložit zdeDotaz:
Neproplacení pojistného
Dobrý den, syn si při uklouznutí v koupelně vyhodil ramenní kloub, pojišťovna nechce proplatit úrazovou pojistku, že prý není prokazatelný původ zranění. V lékařské zprávě z pohotovosti není uveden původ zranění jen diagnóza. Jak mohu dokázat původ zranění? Na koho se mohu obrátit když z verdiktem pojišťovny nesouhlasím. Děkuji za odpověď.
Brambora
Odpověď:
Dobrý den,
Pojišťovny jsou soukromé subjekty, zakládané za účelem zisku. Proto se snaží minimalizovat svoje náklady. Jedním ze způsobů je i odmítnutí vyplacení pojistného. Ne vždy oprávněně. Tak říkajíc „zkouší“ jestli náhodou někdo nevycouvá.
Obecné podmínky pro nevyplacení pojistného je přítomnost alkoholu nebo drog při vzniku škodné události, a případy kdy škodná událost vznikla při dopouštění se trestného činu.
Pokud váš případ neobsahuje jednu z těchto skutečností, nebo nejsou ve Vaší konkrétní pojistné smlouvě uvedeny podmínky jiné, pak pojišťovna nemá nárok na odmítnutí plnění pojistného.
Moje rada zní rozporovat rozhodnutí pojišťovny. Postup podání rozporu se může lišit podle pojišťovny. Bohužel nevím u jaké pojišťovny je váš syn pojištěn. Pokud byl v rozhodnutí o nevyplacení pojistného uveden likvidátor pojistné události, kontaktujte přímo jeho. Jinak může mít pro tyto případy pojišťovna zřízené oddělení. Případně se můžete zeptat na jakékoliv pobočce pojišťovny, kam směřovat svoji stížnost.
Pokud podáte rozpor důkazní břemeno o porušení pojistných podmínek (tedy přítomnost alkoholu/drog/trestného činu) ponese pojišťovna.
Toto dokazování je poměrně prosté. Přítomnost alkoholu potažmo drog by lékař uvedl v lékařské zprávě při prvním vyšetření, a pokud se jedná o trestný čin musel by existovat protokol od policie.
Pokud pojišťovna i bez prokázání porušení pojistných podmínek odmítne vyplatit pojistné, je poslední způsob řešení, vymáhání soudní cestou. V takovém případě doporučuji kontaktovat advokáta.
Vaše férová nemocnice
13.7.2017
