Dobrý den,

mám na Vás dotaz ohledně podání odvolání k aplikaci speciálních injekcí do oka mého otce, který je neslyšící a prodělal také operaci šedého zákalu.

Ze zdravotní pojišťovny jsme posledně obdrželi oznámení o zamítnutí aplikace požadovaných injekcí a nestihli jsme se bohužel již proti rozhodnutí odvolat. Nyní byla žádost o injekce podána znovu a rád bych se s Vámi poradil, jak postupovat, aby mému otci injekce, potažmo zákrok, byl schválen VZP, případně se proti rozhodnutí odvolat.

V případě dotazů jsem k dispozici.

Předem děkuji za vstřícnost.

Děkuji a přeji příjemný den

Samuel

Odpověď:

Dobrý den,

Všeobecná zdravotní pojišťovna při úhradě vyšetření a výkonů vychází z platného seznamu zdravotních výkonů. Zdravotní služby, které jsou ze zákona hrazeny z veřejného zdravotního pojištění jsou uvedeny v § 13 a násl. zákona o veřejném zdravotním pojištění. V zásadě se jedná o zdravotní služby, které mají za cíl zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pacienta, či zmírnit jeho utrpení. Naopak zdravotní výkony, které se nehradí z veřejného zdravotního pojištění nebo se hradí jen za určitých podmínek jsou uvedeny v příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Aplikace speciálních injekcí zde není uvedena jako jeden ze zdravotních výkonů, pro které jsou stanoveny podmínky, aby byly hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

Dle § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění má však povinnost zdravotní pojišťovna hradit i ty úkony, které běžně hrazeny nejsou, nicméně jsou pacientovou jedinou možností. Poskytnutí takových zdravotních služeb je však vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

V případě, že Vám zdravotní pojišťovna zamítne proplacení těchto speciálních injekcí, máte možnost se proti takovému rozhodnutí odvolat dle § 81 správního řádu. Odvolání musí mít několik náležitostí. Zejména musí být patrno, kdo je činí, které věci se týká a co se navrhuje. Je nutné uvést Vaše jméno, příjmení, datum narození a místo trvalého pobytu, popřípadě jinou adresu pro doručování. Dále musí odvolání obsahovat údaje o tom, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu ho napadá a v čem je spatřován rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí. Odvolání můžete podat do 15 dní ode dne, kdy Vám bylo rozhodnutí zdravotní pojišťovny oznámeno. Dle § 53 odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění bude o Vašem odvolání rozhodovat rozhodčí orgán, který se skládá z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny, Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva práce a sociálních věcí, Ministerstva financí, tří zástupců, které určí ze svých členů Správní rada zdravotní pojišťovny, a tří zástupců, které určí ze svých členů Dozorčí rada zdravotní pojišťovny. Proti rozhodnutí o odvolání se již nelze dál odvolat.

Nejprve Vám tedy doporučujeme případ Vašeho otce probrat s jeho lékařem a ověřit si, zda jsou tyto speciální injekce opravdu nutné a není možné daného zdravotního účelu dosáhnout jiným zákrokem, který by byl zdravotní pojišťovnou hrazen. Pokud by byly tyto injekce opravdu jedinou možností dle § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, může se lékař Vašeho otce nebo on sám obránit na zdravotní pojišťovnu s žádostí o výjimečnou úhradu injekcí. Tato žádost musí být medicinsky odůvodněna. Pokud ji tedy budete podávat sám, je potřebné ji doložit např. lékařskou zprávou od ošetřujícího lékaře. Pokud Vám zdravotní pojišťovna opět nevyjde vstříc a aplikaci speciálních injekcí nebude chtít proplatit, můžete proti tomuto rozhodnutí podat odvolání.

S pozdravem

Vaše Férová nemocnice

28.3.2018

zpět na přehled dotazů