Jsem pacientem onkologického oddělení Fa. nemocnice již přes jeden rok. Lék, který je účinný a velmi zlepšuje můj zdravotní stav, vyžaduje měsíční souhlas mé zdravotní pojišťovny. V dokumentaci o léku Zintiga, který po souhlasu užívám, je výslovně uvedeno, že se nesmí podávání léku přerušit. Přesto, se v minulém roce nejméně 3x stalo, že souhlas od pojišťovny ve Fa. nemocnici nebyl a proto musela být léčba na několik dnů přerušena, než souhlas od pojišťovny došel.

Můj dotaz zní- je nějaký předpis termínu, do kdy musí zdravotní pojišťovna odpovědět? Má pojišťovna vůbec právo odbornému lékaři ve Fakultní nemocnici mluvit do způsobu léčby i když je tento lék finančně náročný, ale velmi účinný? Může odmítnout podávání léku, i když má pacient 82 roků?

Na vysvětlenou - do fakultky chodím jedenkrát za měsíc, což je dávka jednoho balení léku, který mi nemocnice při návštěvě přímo předává.

Děkuji mnohokrát za odpověď.

S pozdravem

Odpověď:

Dobrý den,

ne všechny léky jsou zdravotní pojišťovnou hrazeny automaticky (např. existuje jejich levnější varianta atd.). Ve zvláštních případech ale může pojišťovna uhradit i takto běžně nehrazené léky, pokud to vyžaduje zdravotní stav pacienta (Váš případ). V takovém případě je poskytnutí zdravotních služeb vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře, s výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení. Pojišťovna tedy má právo vázat úhradu takového léku na souhlas svého revizního lékaře.

Pro rozhodnutí ale není stanovena konkrétní lhůta. Souhlas musí být dán tak, aby nedošlo k prodlení s léčbou a tedy i k případným komplikacím. Podle našeho názoru, pokud lék vyžaduje nepřetržité užívání po jednoměsíčních baleních, měl by tak být oním termínem pro udělení souhlasu právě jeden měsíc tak, aby nedošlo k přerušení léčení.

Můžete se však s tímto dotazem obrátit i na Vaši zdravotní pojišťovnu a zjistit zde, zda nemají "interní" pravidla pro poskytování souhlasu. Případně se zde můžete dotázat, jak je možné, že souhlas nebyl dán, i když tím byl narušen léčebný režim. Právní úpravu tohoto problému naleznete v § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Co se týče věku, ten z právního hlediska nemá vliv na poskytování zdravotních služeb nebo léků. Věk ale může hrát roli při lékařském posuzování zdravotního stavu - to je na rozhodnutí lékaře (např. když lék skutečně není vhodný pro starší osoby).

Vaše Férová nemocnice

3.3.2015

zpět na přehled dotazů