Koncem listopadu jsem byla na operaci nosního septa, dostala jsem souhlas onkologického týmu a doporučení k protonové léčbě, pojištovna 211 léčbu schválila, ale s protonovým centrem nekomunikovala a na můj telefonický dotaz mi bylo sděleno, že léčbu neproplatí, protože je to nad rámec pojištění. Nakonec jsem sama musela vyhledat v Praze pracoviště, kde dělají radioterapii fotonem, tam dodnes není zřejmé, zda to půjde fotonem, protože je to blízko očí a hrozí riziko plného oslepnutí, čas mi běží a může se to brzy vrátit. Děkuji za radu,pokud možno urychleně

Odpověď:

Dobrý den,

nemůžeme vám bohužel pomoci s otázkou vhodnosti léčby protonovým nebo fotonovým ozařováním, ale z právního hlediska je vaše situace následující.

Pojišťovna 211 má dle informací z webu Proton Therapy Centre, Praha, uzavřenou smlouvu s tímto zdravotnickým zařízením. Protonová radioterapie je podle přílohy k zákonu plně hrazena ze zdravotního pojištění, pokud bude léčba indikována centrem vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie (specializované onkologické zařízení, kterému byl přiznán tento statut). Druhou podmínkou je schválení revizním lékařem pojišťovny. Ve vašem případě tedy zřejmě došlo k zamítnutí léčby právě revizním lékařem. Bez splnění těchto podmínek není protonová radioterapie hrazena ze zdravotního pojištění.

Proti tomuto rozhodnutí máte možnost se odvolat, a to do 15 dní od doručení rozhodnutí. Píšete, že vám informace o neschválení péče ("nad rámec pojištění") sdělena poute telefonicky. Lhůta pro podání odvolání proti rozhodnutí revizního lékaře trvá 15 dní a začíná běžet den po doručení písemného vyhotovení rozhodnutí. Proto vám doporučujeme obrátit se přímo na zdravotní pojišťovnu a pokusit se situaci vyjasnit (píšete, že byla schálena a rozhodnutí následně změněno). Pokud se to nezdaří, trvejte na doručení písemného vyhotovení rozhodnutí o neschválení léčby, a následně podejte odvolání proti rozhodnutí.

V odvolání uveďte, proti jakému rozhodnutí se odvoláváte, v čem spatřujete jeho nesprávnost a vaše identifikační údaje. Odvolání adresujte vaší pojišťovně.

Děkujeme za odpověď

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice

1.3.2017

zpět na přehled dotazů