Právní poradna pro pacienty
dotaz do poradny můžete vložit zdeDotaz:
Přístup k léčbě registrovaným lékem, který nemá stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění
Dobrý den,
trpím 39 let extrémně léčebně rezistentní formou Crohnovy nemoci. Za tu dobu jsem podstoupil čtyři operace a byly u mě kompletně vyčerpány konzervativní možnosti terapie: aminosalicyláty, kortikosteroidy, thiopuriny, metotrexát, antiTNF-infliximab i adalimumab, dokonce i nadstandardní terapie takrolimem. Aktuálně jsem na totální parenterální výživě, neboť ani enterální domácí výživa nebyla schopna stabilizovat můj stav. Vzhledem k tomu, že po poslední operaci trpím syndromem krátkého střeva, není možné jednoduché chirurgické řešení – např. resekční výkon.
Můj ošetřující lékař – gastroenterolog ve fakultní nemocnici stanovil jako absolutně krajní možnost léčby podání přípravku Entyvio 300 mg (vedolizumab), kód SÚKL: 0210049, který nemá stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění. Před měsícem poslal lékař na VZP žádost o mimořádné schválení tohoto léku. Zatím z pojišťovny neobdržel žádnou informaci.
Prosím vás o informaci jak dlouho trvá schvalovací řízení a jak případně postupovat dál v případě, že by ke schválení nedošlo.
tja
Odpověď:
Dobrý den,
V souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je subjektivním veřejným právem pojištěnce, aby mu byla poskytnuta bezpečná a účinná léčba. Pakliže taková léčba prozatím není běžně hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, může si o její úhradu pojištěnec požádat na individuálním základě podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
Za Vámi popsané skutečnosti nám vyplývá, že Váš lékař požádal o Výše zmíněnou výjimečnou úhradu nákladů podle §16 o veřejném zdravotním pojištění (Plné znění §16 najdete zde) dle, kterého, podmínkou, pro kladné vybavení žádostí je, že z hlediska zdravotního stavu pojištence představuje takováto nákladní léčba jedinou možnost.
Co se týká procesní stránky, tak vztah mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou je vztahem veřejnoprávním (jak, pokud jde o placení pojistného, tak pokud jde o úhradu zdravotní péče). Zdravotní pojišťovna při rozhodování o žádosti pojištěnce o úhradu zdravotní péče podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění vystupuje coby správní úřad rozhodující o subjektivním veřejném právu pojištěnce. Jako taková je zdravotní pojišťovna povinna se řídit, všeobecně zákonem 500/2004 Sb., správní řád. Správní organ má podle správního rádu 30 dnovou lhůtu na rozhodnutí.
V případě negativního rozhodnutí správního orgánu se můžete proti němu odvolat. Ve světle rozhodnutí 4 Ads 134/2012 – 50 Nejvyššího správního soudu ( k dispozici zde) můžete v případě zamítnuti odvolaní podat na zdravotní pojišťovnu správní žalobu. Poukazujeme taktéž na Vaši možnost podat žádost opětovné, a to už sám ve vlastním jménem jako pacient bez zastoupení lekaře, poskytovatelem zdravotní péče
K dané problematice Vás blíže odkazujeme na odborné články zabývajícími se zejména pro Vás zajímavými procesními otázkami (dostupné zde a zde .)
S pozdravem
Vaše Férová Nemocnice
18.8.2016
