Dobrý den. Mám sjednané úrazové pojištění. V srpnu tohoto roku jsem při zvedání syna z vany uklouzl, prohnul se v zádech a vyhřezla mi ploténka. Nyní jsem po operaci bederní páteře. Pojištovna mi nechce vyplatit plnění a to z důvodu, cituji výluky úrazového pojištění, kde se uvádí, že podle článku 6, odst. 3, písmena j, pojistitel neposkytne z pojištění pojistné plnění, byly-li důsledkem pojistné události ploténkové a algické páteřní syndromy a výhřezy plotének neúrazovým dějem a mikrotraumatem. Já jsem pojištěn pro případ smrti nebo dožití, plné invalidity následkem úrazu, smrti následkem úrazu, trvalích následků úrazu, léčení úrazu (denní odškodné) a hospitalizace následkem nemoci nebo úrazu. Pojištovna mi vyplatila jen denní odškodné za hospitalizaci, denní odškodné za léčení úrazu už ovšem vyplatit nechce. Podle jejich zdůvodnění jsem tedy neměl úraz. Kdo mi poradí na koho se obrátit, kde si nechat vypracovat odborný posudek zda na toto má pojištovna nárok nebo ne, zda se zachovala správně nebo naopak? Děkuji a přeji příjemný den.

Richard

Odpověď:

Dobrý den,

při uzavření úrazové pojistky existují úrazy, za které Vám pojišťovna nic neproplatí. Pojišťovny takové úrazy většinou označují jako "únavové". Tento typ zranění pojišťovny nepovažují za klasický úraz a z toho důvodu jej neuznávají pro výplatu pojistného plnění. Spíše pro zajímavost uvádíme definici úrazu v zákoně o pojistné smlouvě. "Úrazem se pro účely tohoto zákona rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání soukromého pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt." Jaké výluky z výše uvedeného budou stanoveny ve smlouvě, je však záležitostí samotné pojišťovny.

Ve výlukách se však obyčejně objevují zlomeniny v důsledku vrozené lomivosti kostí, patologické nebo únavové zlomeniny, vymknutí a vykloubení v důsledku vrozených vad nebo třeba úrazy, které vznikly v důsledku nemoci. Protože se tedy přehled výluk u jednotlivých pojišťoven liší, záleží především na tom, co je uvedeno ve Vaší smlouvě.

Co se týče Vašeho dotazu ohledně lékařského posudku, jako pacient můžete nahlédnout do zdravotnické dokumentace nebo si vyžádat její kopii. Podle zákona o pojistné smlouvě se totiž u lékařského posudku vychází právě z údajů ze zdravotnické dokumentace. Každý poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést tuto dokumentaci. Více o ní se dozvíte na stránkách Férové nemocnice zde.

Vaše Férová nemocnice

18.2.2013

zpět na přehled dotazů