Dobrý den, změnila jsem zdravotní pojišťovnu, na trhu je úplně nová (Média). Naslibovali mi pěkné věci, dobré příspěvky atd. Ptala jsem se, zda nebudu mít problém s ošetřením u lékařů, když je nová na trhu. Odpověď zněla, že se nemusím bát, lékař mne musí ošetřit vždy, i bez toho, aniž by s ním měli smlouvu. A i když smlouvu s lékařem neuzavřou, úkon mi prý vždy proplatí. Když jsem se ptala na to, zda mohu v případě nespokojenosti pojišťovnu klasicky po třech měsících opustit, bylo mi toto odsouhlaseno. Dnes jsem zjistila, že mne žádný doktor neošetří. Úkon, který mi prováděla zubní lékařka, jí dodnes neproplatili a pojišťovnu smím opustit až po roce. Dodnes nemám ani kartičku pojištěnce, pokud chci navštěvovat lékaře, musím si vše hradit sama a to jsou nemalé položky, na které nemám. Hlavně je to paradox, když jsem pojištěná a musím si vše hradit sama. Mám zdravotní problémy, bolesti a potřebuji pravidelně navštěvovat lékaře a jsem jako v pasti, nikde se nemohu dovolat pomoci. Můžete mi prosím poradit, co mám dělat, kam se mám obrátit. Děkuji.

Odpověď:

Dobrý den,

o nabírání nových klientů pojišťovnou Média a následných problémech při zajišťování zdravotní péče pro tyto pojištěnce jsme se už dozvěděli více zdrojů. Tento problém byl také několikrát medializován, a to nejen ze strany sdělovacích prostředků, ale i ze strany ostatních zdravotních pojišťoven.

Nově vznikající pojišťovna se musí podle zákona zavázat, že do jednoho roku od založení získá alespoň 50 tisíc pojištěnců. Pokud závazek nesplní, může jí Ministerstvo zdravotnictví odejmout povolení a tím pojišťovna zanikne. Pojišťovna Média se tedy logicky snažila získat co nejvíce pojištěnců, a za tím účelem si najala jednotlivce a agentury, kteří toto pro ni zajišťují. Objevily se však informace, že pracovníci agentur zajišťujících registraci nových členů pro tuto pojišťovnu, často pojištěnce nepravdivě, neúplně a někdy dokonce i klamavě informují a lákají je na výhody a peněžní poukázky. Bohužel pak tito noví pojištěnci až následně zjišťují, že například jejich registrující lékaři nemají s novou pojišťovnou smlouvu, že si budou muset péči hradit v hotovosti a že v místě jejich bydliště není žádný jiný lékař, který by je přijal, protože pojišťovna nemá dostatečnou síť smluvních lékařů. To může být hlavně problém u sociálně slabých, kteří nemají peníze na to, aby si péči hradili v hotovosti, nebo u těhotných žen a dětí.

Vyjádření Všeobecné zdravotní pojišťovny k tomuto problému si můžete přečíst zde a zde.

Lékař Vás nemůže odmítnout pouze v případě, kdy jde o akutní neodkladnou péči. Není zcela jasné, co ještě do tohoto pojmu spadá a co už ne, ale zcela určitě se do ní nepatří běžná lékařská ošetření, preventivní prohlídky apod.

Co můžete udělat, pokud nejste s novou pojišťovnou spokojena? To záleží na tom, jestli už proběhla přeregistrace k nové pojišťovně či nikoliv. Přihlásit se k nové pojišťovně můžete kdykoliv, ale samotná přeregistrace proběhne vždy až k prvnímu dni kalendářního čtvrtletí. Pokud jste tedy podepsala a předala registrační list nové pojišťovně 1. 11. 2009, k přeregistraci dojde až 1. 1. 2010 a od tohoto dne se stáváte pojištěnkou nové pojišťovny.

Pokud ještě přeregistrace neproběhla, můžete svoje rozhodnutí změnit a registraci u nově zvolené zdravotní pojišťovny zrušit (stornovat), a to nejlépe doporučeným dopisem této pojišťovně.
Jestliže už přeregistrace proběhla, jste pojištěná u nové zdravotní pojišťovny, změnu již nelze provést a k původní pojišťovně se můžete vrátit až po uplynutí jednoho roku. V úvahu by jedině mohla přicházet možnost namítnout neplatnost právního úkonu z důvodu uvedení v omyl (např. v případě, kdy novým pojištěncům bylo sdělováno, že jejich stávající pojišťovna se ruší a musí přejít k nové pojišťovně apod.). Pokud by však nová pojišťovna neplatnost neuznala, bylo by nutné se obrátit na soud. To by ale bylo patrně složité a navíc by soudní řízení mohlo trvat déle než jeden rok, takže by bylo efektivnější rovnou jeden rok počkat a zaregistrovat se zpět k původní pojišťovně.

Ve Vašem případě je také možné kontaktovat pojišťovnu a požadovat informaci, které zdravotnické zařízení v místě nebo v okolí Vašeho bydliště Vám poskytne bez přímé úhrady zdravotní péči. Pojišťovna je povinna zajistit pro své pojištěnce dostupnou zdravotní péči bez přímé úhrady. Z toho důvodu máte právo požadovat, aby Vám sjednali poskytnutí potřebné péče, i když nemají smlouvu s žádným lékařem, který přijímá pacienty.

Pokud přesto neuspějete, můžete se obrátit s podnětem na Ministerstvo zdravotnictví, které by mělo dohlížet nad výkonem činnosti zdravotních pojišťoven. Ministerstvo má totiž ze zákona pravomoc odejmout pojišťovně povolení, pokud závažným způsobem porušuje právní předpisy. Podobných stížností se určitě schází více a Ministerstvo by se problémem mělo zabývat, protože v praxi může docházet ke znemožnění pojištěncům využívat zdravotní péči a tak i porušení jejich práva na zdraví. Pokud Ministerstvo bude po pojišťovně požadovat zjednání nápravy a pohrozí jí odejmutím povolení, je dost možné, že pojišťovna svůj přístup změní. V případě nečinnosti pojišťovny a neplnění si povinností, které má, je také možné dát podnět veřejnému ochránci práv.

Dozvěděli jsme se, že v této věci podali někteří lidé i trestní oznámení, ale není nám známo, jak prošetření dopadlo. Teoreticky dalším právním prostředkem nápravy a odškodnění za způsobenou újmu, který by bylo možno využít, je soukromoprávní žaloba na ochranu proti nekalé soutěži podle obchodního zákoníku z důvodu ohrožování zdraví spotřebitelů. V tomto soudním řízení je dokonce usnadněna důkazní situace, neboť žalovaný musí prokazovat, že se nekalé soutěže nedopustil.

Vaše Férová nemocnice

6.11.2009

zpět na přehled dotazů