Dobrý den,

ráda bych se zeptala, zda je pravda, že pokud je naše babička kuřák, neuhradí jí pojišťovna léčbu plic.

Babička je hospitalizovaná s akutním zánětem plic, v krvi má o třetinu kyslíku méně než normální lidé, v nemocnici má přístroj, kterým dýchá kyslík. Po propuštění údajně nemá nárok na kyslíkovou bombu domů, protože ji pojišťovna kuřákům nehradí. Muže prý přestat kouřit a za rok jít na testy, po kterých je možné, že pojišťovna léčbu uhradí.

Je jí 72 let, kouří celý život, možná i více než 55 let.

Děkuji za odpověď.

Vladi

Odpověď:

Dobrý den,

při proplácení nebo naopak odmítnutí úhrady zdravotní péče se pojišťovny řídí zákonem č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění.

Dle tohoto zákona jsou pojišťovny obecně povinny hradit zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, a to za tří zákonem stanovených podmínek:

a) služby odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,

b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,

c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Všechny podmínky musí být splněny najednou.

V příloze tohoto zákona jsou uvedeny zdravotnické prostředky, které pojišťovny ze zákona hradí, nehradí či hradí pouze částečně. Konkrétně v oddílu C jsou uvedeny prostředky, které pojišťovna hradí a za jakých podmínek. Položky 124–132 obsahují respirační a inhalační pomůcky včetně koncentrátoru kyslíku, který je hrazen za předpokladu, že jej předepíše odborník pneumologie či ftizeologie a schválí jej revizní lékař.

V případě léčby kyslíkem (oxygenoterapie) stanovuje například VZP kritéria pro úhradu zde. Indikací pro oxygenoterapii je stabilizace základního onemocnění a vyčerpání všech jiných dostupných léčebných prostředků, musí se jednat o plicní onemocnění, kde je prokázán kyslíkovým testem efekt. Mezi podmínky pro úhradu pojišťovnou tedy patří úspěšné absolvování kyslíkového testu, dále nekuřáctví v době indikace a alespoň 6 měsíců předem. Dle zmíněného dokumentu "Kouření představuje v této klinické situaci přímé bezpečnostní riziko exploze a požáru a nesmí být tudíž chápáno jako diskriminační nebo regulační prvek tohoto doporučení." Proto zastáváme názor, že podmínka nekuřáctví po alespoň 6 měsíců je neopodstatněná. Pokud se užívání přístoje ukáže kyslíkovým testem jako účinné, měla by mít na úhradu pojišťovnou nárok i osoba, která kouřila do nedávna a je ochotna z bezpečnostních důvodů (a samozřejmě ze zdravotních důvodů) v přítomnosti přístroje dále v kouření nepokračovat. Tytéž podmínky pro kontraindikaci jsou uvedeny také v Doporučení Sekce patofyziologie dýchání ČPFS pro indikaci a provádění dlouhodobé domácí oxygenoterapie (viz zde), ale bez podmínky oněch 6 měsíců.

Jelikož nemáme v naší poradně žádné odborníky z oblasti medicíny, nemůžeme posoudit, zda zvolená lhůta 6 měsíců má nějaké opodstatnění a případně vliv na výsledky kyslíkového testu (např. že účinky se dostaví až této době). Domníváme se ale, že můžete požadovat provedení kyslíkového testu ihned. Z popisu situace nevíme, jeslti ho Vaše babička již absolvovala, nebo ne. Nicméně pokud nikoliv, doporučujeme Vám požádat lékaře o jejich provedení.

Pokud byste z nějakého důvodu s rozhodnutím revizního lékaře, který bude posuzovat, zda na uhrazení kyslíkové bomby máte nárok, nesouhlasili, můžete proti tomuto rozhodnutí podat odvolání, a to do 15 dní od doručení rozhodnutí. Lhůta pro podání odvolání proti rozhodnutí revizního lékaře trvá 15 dní a začíná běžet den po doručení písemného vyhotovení rozhodnutí. V odvolání uveďte, proti jakému rozhodnutí se odvoláváte, v čem spatřujete jeho nesprávnost a vaše identifikační údaje. Odvolání adresujte vaší pojišťovně. Především pokud je léčba prokázána jako účinná i přesto, že jde o dlouhodobého kuřáka, máte na ni nárok.

Doporučujeme Vám tedy probrat přesná kritéria s Vaší pojišťovnou a poradit se také s ošetřujícím lékařem, jak ve Vašem případě nejlépe postupovat.

Pokud byste měla další dotazy či nejasnosti, neváhejte se na nás opět obrátit.

Děkujeme za odpověď.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice

31.7.2017

zpět na přehled dotazů