Dobrý den, mám asi týden trvající akutní nepříjemný zdravotní problém, který se nelepší, ale naopak zhoršuje. Ma obvodní lékařka je přesvědčena o tom, že se pravděpodobně jedná o endokrinologický problém a doporučila mi, abych si urychleně našla endokrinologa. Problém by teoreticky ale mohl být i pro neurologa či kardiologa. Na stránkách svě zdravotní pojišťovny jsem si našla nejbližší endokrinology a začla je obvolávat - buď měli volno za cca 3 měsíce - což je ale pozdě, má situace se stále zhoršuje a než zabere léčba to asi taky potrvá, nebo na dotyčném pracovišti (poliklinice uvedeném v seznamu endokrinologů na stránkách mé zdravotní pojišťovny jako smluvních lékařů) vůbec endokrinolog nesídlí. Dále jsou zde i dvě nemocnice - ty ale popírají, že by měli ambulatního lékaře endokrinologa - mají jen nemocniční specialisty - pokud dobře chápu). Našla jsem lékaře, který je ochoten mě vyšetřit do jednoho měsíce - ale pouze jako samoplátce. Má pojišťovna povinnost mi léčbu zpětně uhradit (jedná se o cca 1000 Kč), pokud mi dostupného lékaře nesežene sama v pro mě dosažitelném obvodu? Písemně jsem pojišťovnu vyzvala, aby mi dostupného lékaře sehnala. Když mi odmítne vyštření zpětně proplatit, jakou mám šanci, pokud ji zažaluji za neschopnost zajistit dostupnou zdravotní péči a budu po ni chtít své náklady? Doposud jsem s ní v tomto ohledu neměla problém, svého času mi úplně bez řečí proplácela zubní péči na dceru, dokud jsem si nenašla lékařku, která s ní má smlouvu. Volala jsem tenkrát na jejich infolinku a tam mi řekli, že problém nedělají, teď mne ale odkázali na revizního lékaře. Nechce se mi si složitě dopisovat s revizním lékařem.

zdenka

Odpověď:

Dobrý den,

zdravotní pojišťovna je skutečně povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům a uzavírat smluvy s co nejvíce lékaři, aby byla péče dostupna v co největší míře a v co nejkratším čase všem pojištěncům. Je však otázka, jestli ve vašem případě k zajištění takové dostupnosti došlo nebo nikoli. To, že všichni blízcí odborní lékaři mají zaplněn kalendář během následujících tří měsíců ještě nemusí nutně znamenat, že vám péče byla odepřena. Pokud by byl váš případ akutní, mají vás povinnost upřednostnit před pacienty, pomoc kterým snese odkladu. V opačném případě budete muset vyčkat volného místa v pořadníku.

Vyhledání lékaře, který vám pomoc poskytne dříve, ale nemá smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou, je druhou možností. V takovém případě ovšem zdravotní pojišťovna obecně nemá povinnost tuto péči proplatit. Výjimkou by byl případ, kdy by váš stav byl urgentní, což je ale potřeba posoudit individuálně a pevně stanovená kritéria neexistuji. Jedině v takové situaci by vám pojišťovna vyšetření uhradit měla i přesto, že s daným lékařem smlouvu nemá.

Je-li váš zdratovní stav takový, že není potřebná neodkladná odborná lékařská pomoc (klidně se na tuto možnost ještě informujte u své obvodní lékařky), lze vyšetření v co nejdřívějším možném termínu považovat za jakýsi nadstandard, což může podléhat platbě. Z tohoto důvodu pravděpodobně pojišťovna nedělala problémy s proplácením zubní péče - u zubů se často jedná právě o bolestivé akutní případy hodné zvláštní pozornosti především u dětí.

Revizního lékaře vám pracovnice pojišťovny pravděpodobně doporučila právě z důvodu potřeby pojišťovny posoudit, jestli se jedná o akutní případ. Bez jeho svolení bude pak ve vašem případě poměrně problematické prokazovat, že zdravotní pojišťovna si svoje povinnosti plní nedostatečně a tato otázka by byla na míste pouze v případě, že by vám ani v prokazatelně urgentním případě péče poskytnuta nebyla, nebo byste se vyšetření nemohla domoci u žádného smluvního lékaře ani v delším časovém horizontu.

Pokud se však stále domníváte, že zdravotní pojišťovna si své povinnosti neplní, doporučovali bychom obrátit se na Ministerstvo zdravotnictví, které dohlíží na činnost zdravotních pojišťoven. To by mělo posoudit, jestli pojišťovna plní svou zákonem stanovenou povinnost zajišťovat péči v potřebné míře a zejména pokud se takových podnětů dostane na ministerstvo více, přijme potřebná opatření k nápravě.

Vaše Férová nemocnice

1.9.2011

zpět na přehled dotazů