Dobrý den, mám syna 12 let s diagnózou oční keratokonus (vyklenutí rohovky). Ve fakultní nemocnici na Karláku byla stanovena urgentní operace CXL Cross linking pro stádium 3-4 - pokročilé stádium z důvodu zastavení progrese a zamezení keratoplastiky (transplantace oční rohovky). Syn ztratil 2,5 dioptrie cylindrické, což je pro toto onemocnění typické. Korekce brýlemi je naprosto nemožná, oční čočka měkká se pro neúčinnost rovněž nepoužívá. Tvrdá čočka je bolestivá. Základem bylo zastavit progresi. Fakultní nemocnice na Karláku si nechala výkon předem uhradit ve výši 13.000,-Kč s tím, že budou žádat o mimořádnou úhradu a následně nám peníze vrátí. Pojišťovna tuto žádost zamítla s naprosto nesmyslným odůvodněním, že se měl zrak korigovat a dokonce, že se nejedná o pokročilé stádium. CXL se běžně provádí u stádií 1 až 2. Například stádium 4 je již mnohdy nevhodné z důvodu tenkosti rohovky pro tento výkon. Syn byl odoperován za 5 minut dvanáct. - Jak mám jako zákonný zástupce postupovat v případě zamítnutí mimořádné úhrady, když v samotné odůvodnění vůbec neodpovídá skutečnému stavu věci. Chci se ve lhůtě 15 dní odvolat. - V případě zamítnutí i samotného odvolání je již jedinou možnou cestou soud. Ovšem není mně jasné jaké jsou právní vztahy. Nemocnice žádala, syn je pojištěnec. Děkuji Hutníková Monika

MončaH

Odpověď:

Dobrý den,

mimořádné úhrady jinak nehrazených zdravotních služeb jsou nárokovatelné, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

Váš problém patrně spočívá v tom, že pojišťovna nekvalifikovala operaci jako jedinou možnost, která by vedla k cíli léčby. Jedná se o otázku medicínskou a pokud tento názor chcete zvrátit, budete se muset opřít o vyjádření odborníka anebo o znalecký posudek. Tyto důkazní prostředky by měly obsahovat rozbor otázky, proč nebylo vhodné, účelné nebo možné uplatnit na pacienta jiné metody léčby.

Ve správním řízení ovšem platí princip koncentrace řízení v prvním stupni, což znamená, že k novým tvrzením a novým důkazům se v dovolacím řízení bude přihlížet jen tedy, pokud jste je nemohla uplatnit z důležitého důvodu již v řízení v prvním stupni. V řízení soudním však může soud podle své úvahy doplnit dokazování, pokud uzná za vhodné.

Pokud již prvostupňové rozhodnutí nabylo právní moci (nepodala jste odvolání ve lhůtě nebo bylo pravomocně odmítnuto), můžete o mimořádnou úhradu požádat znovu (zahájit znovu řízení v již projednané věci). V tom případě je vhodné si předem opatřit všechny dostupné podklady k tomu, proč nebylo lze syna léčit jinak. tyto podklady předložte pojišťovně a označte je v žádosti jako důkazy, abyste se vyhnula problému koncentrace řízení.

Pokud se rozhodnete vstoupit do soudního řízení, velmi Vám doporučujeme se obrátit na advokáta. Svoje námitky proti správnímu rozhodnutí musíte totiž všechny uvést v žalobě a to jen ve lhůtě k podání žaloby, jinak se k nim nebude přihlížet. Přípravu žaloby tedy vyjadřuje odborné zkušenosti a není ji vhodné ponechat v rukou laika. Doporučujeme advokátku Zuzanu Candigliota, která spolupracuje s Férovou nemocnicí. Seznam advokátů naleznete na webu České advokátní komory (www.cak.cz).

Můžete se setkat s názorem, že rozhodnutí o mimořádné úhradě není podrobitelné soudnímu přezkumu, protože spadá pod výjimku podle ust. § 65 soudního řádu správního (rozhodnutí, která závisejí výlučně na posouzení zdrvaotního stavu nebo stavu věcí jsou vyloučena z přezkoumání soudem). S tímto názorem se neztotožňujeme a odkazujeme se v tom na nález Ústavního soudu ze dne 15. ledna 2013, sp. zn. Pl. ÚS 15/12, kde se konstatuje, že rozhodnutí správních orgánů nelze vyloučit ze soudního přezkumu, týkají-li se základních práv zaručených Listinou základních práv a svobod, jmenovitě práva na zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny.

S pozdravem Vaše Férová nemocnice

10.10.2016

zpět na přehled dotazů