Tatínek po dvojnásobném bypassu dostal lázeňskou péči. Doprovázela ho maminka jako samoplátce s tím, že se po schválení její žádosti změní na hrazené pojišťovnou. V roce 2016 a 2017 měla operované karpály. Pro návrh na lázeňskou péči byly prostě papíry staré. Záda tam nějaké nálezy má, ruce pořád zlobí. Maminka pravidelně cvičí, bylinkuje a moc si nestěžuje pokládá to za zbytečnou ztrátu času. Pokud by tatínka nedoprovázela,těžko,přetěžko by se zbrchával a měl by následky. Obdivuji,že na těch pár metrech co měli v lázních k dispozici nezcvokla...je fakt,že ji to přibrzdilo a bude se zbrchávat ještě nějaký týden. Mám dilema,jestli vést odvolání v duchu toho,že maminka vlastně celé roky nic nežádá,nebo běhat k vůli karpálům,nevím.Potřebuji opravdu poradit.

Děkuji

Odpověď:

Dobrý den,

V úvodu nám dovolte omluvit se za zpoždění s naší odpovědí, toto zpoždění bylo způsobeno velkou vytížeností naší poradny. Doufáme, že naše odpověď pro Vás bude i tak užitečná.

Nejprve bychom uvedli, že doprovod na pobytu v lázních a absolvování lázeňské péče jsou dvě odlišné situace. Pokud Vaše maminka jela se svým manželem do lázní, proto, aby mu tam pomáhal a bylo-li to vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nezbytné, pak vystupovala v pozici doprovodu. V případě, kdy rovněž absolvovala lázeňský pobyt včetně procedur a potřebných vyšetření, pak nevystupovala jako doprovod, ale sama jako pacient.

Toto rozlišení je potřeba z hlediska hrazení poskytnutých služeb ze strany zdravotní pojišťovny.

První uvedená situace, tedy doprovázení osoby blízké je upravena zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Doprovod v případě lázeňského pobytu se vztahuje zejména na nezletilé osoby mladší 6 let, v takovém případě je pobyt doprovodu plně hrazen pojišťovnou doprovázené osoby. Je však možné, aby byla doprovázena i osoba starší 6 let, vyžaduje-li to její zdravotní stav. Pobyt doprovodu je také hrazen ze zdravotního pojištění, ale JEN za předpokladu, že to odsouhlasí revizní lékař pojišťovny.

Pokud revizní lékař návrh neschválí, vydá o tom vyjádření. V něm uvede důvody pro zamítnutí. Proti tomuto vyjádření je možné podat odvolání, a to do 15 dnů ode den vrácení návrhu. Odvolání se podává k řediteli Odboru zdravotní péče regionální pobočky dané zdravotní pojišťovny.

Nebudete-li ani s podaným odvoláním úspěšná, můžete se obrátit na Ministerstvo zdravotnictví či Českou národní banku. Ministerstvo je tím, kdo ze zákona uděluje povolení k provádění veřejného zdravotního pojištění. ČNB je pak zákonem svěřena povinnost vykonávat nad pojišťovnami dohled. Dále se nabízí možnost obrátit se na veřejného ochránce práv. Jeho úkolem je totiž ochrana osob před jednáním úřadů a institucí, přičemž tak činí nestranně a nezávisle. Ochránce sice nemůže sám rozhodnutí orgánů zrušit či změnit, nicméně může je vyzvat ke sjednání nápravy a v případě, že tak neučiní, o celé věci informovat veřejnost.

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra navíc jako jediná v republice zřídila k ochraně práv svých pojištěnců institut ombudsmana, který se zabývá řešení konkrétních situací a problémů v oblasti služeb pojištěncům. Pokud jste jejich pojištěncem, můžete se obrátit také na tohoto ombudsmana.

Případně se také nabízí spor řešit soudní cestou. Jedná se však o poměrně zdlouhavý, a hlavně finančně náročný proces. Proto bychom Vám v případě, že se rozhodnete pro tuto možnost, doporučili využít služeb specializovaného advokáta.

Dále se mohlo jednat o druhou uvedenou situaci, tedy, že Vaše maminka absolvovala pobyt sama za sebe jako pacient. Tzn. vyžadoval to její zdravotní stav, a nesouviselo to s pobytem Vaše tatínka v lázních. Pak by bylo potřeba splnit stanovený postup pro přiznání lázní. Na základě něj by bylo rozhodnuto, zda budou lázně mamince přiznány nebo ne. Zpětně po absolvování pobytu v režimu samoplátce nelze žádat o přiznání lázní a následnou úhradu nákladů ze strany zdravotní pojišťovny. Lázně se navíc liší svým zaměřením na různé zdravotní potíže, proto o této otázce rozhoduje lékař a nelze, aby si pacient zvolil sám jakékoliv lázně. Otázka nároku na lázeňskou péči již byla řešena v tomto dotaze, ve kterém naleznete zmiňovaný postup pro přiznání lázní.

Pro shrnutí bychom uvedli, že je potřeba rozlišit v jakém postavení se Vaše maminka nacházela. Zda vystupovala jako doprovod či sama jako pacient. V případě doprovodu osoby blízké je potřeba, aby revizní lékař schválil, zda bude pobyt doprovodu s ohledem na jeho nezbytnost, pojišťovnou uhrazen nebo ne. Jestliže tento návrh revizní lékař zamítne, máte možnost se výše popsaným způsobem proti jeho rozhodnutí bránit. Pokud ale maminka absolvovala pobyt v režimu pacienta samoplátce, pak jí pojišťovna pobyt neproplatí. Proto, aby byl pobyt uhrazen měla předem navštívit lékaře, který by posoudil její zdravotní stav a sepsal návrh na hrazenou lázeňskou péči. Zpětné uznání možné není.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice.

21.2.2018

zpět na přehled dotazů