Dobrý den, měla bych dotaz ohledně pojišťovny. Byla jsem na pracovním úrazu, mám denní odškodné na 200,- na den od 28. dne. Poslala jsem pojišťovně veškerou dokumentaci. Neschopnost trvala přes dva měsíce. Doktorka mi do správy pro pojišťovnu i zmínila, že jsem ještě při úraze onemocněla s antibiotiky. Ale neschopenka změněna nebyla, stále jsem ještě byla na pracovním úrazu. Po skončení mi pojišťovna vyplatila jen půlku odškodnění, protože mi podle nich byla změněna diagnóza, což nebyla, jen doktorka napsala že jsem od do byla nemocná. Jedná pojišťovna správně? Děkuji za odpověď.

Monika

Odpověď:

Dobrý den,

Váš dotaz se týká soukromého pojištění (pravděpodobně úrazového), které jste si dobrovolně uzavřela s některou z pojišťoven. Takovéto pojištění se řídí smluvními podmínkami, za nichž bylo uzavřeno. Budete si tedy muset v prvé řadě prostudovat tyto podmínky, abyste zjistila, zda máte nárok na vyplacení určité peněžité částky a v jaké výši.

Jednou z variant odškodnění úrazu je pojištění denního odškodné, které máte pravděpodobně sjednáno i Vy. To se vyplácí za každý den léčení ve sjednané výši, ve Vašem případě 200 Kč. Často bývá stanovena také karenční doba, což je minimální doba, po kterou se pojištěná osoba musí léčit, aby došlo k vyplacení plnění. Každý úraz má pak stanoveno své maximální plnění za určitý počet dní - tj. údaj od 28. dne. Tuto informaci si budete muset dohledat právě ve smluvních podmínkách. Nemuselo totiž dojít ke snížení plnění z důvodu "změny" diagnózy, ale právě z důvodu vyčerpání maximální výše plnění.

Druhou možností je, že skutečně došlo ke krácení dávek, jelikož se pojišťovna domnívá, že došlo ke změně diagnózy. Tzn. došlo k zamítnutí plnění v rozporu se smluvními podmínkami. V takovém případě bude potřeba věc řešit přímo s pojišťovnou. O tom, jaké finanční plnění Vám bude vyplaceno vydá pojišťovna rozhodnutí o výši pojistného plnění. Toto rozhodnutí by mělo obsahovat poučení o možnosti podat proti němu opravné prostředky. Může se jednat například o odvolání nebo reklamaci, která se podává k přímo k pojišťovně. V poučení by měla být rovněž uvedena lhůta pro podání opravného prostředku, stejně tak jako údaj o tom, komu má být opravný prostředek adresován.

Pokud by ani po podání odvolání pojišťovna své rozhodnutí nepřehodnotila, můžete se obrátit na Českou obchodní inspekci, která se zabývá mimosoudním řešením sporů mezi pojišťovnou a pojištěnou osobou.

Nabízí se také možnost řešit věc soudní cestou, a to žalobou na plnění. V takovém případě bychom Vám ale doporučili obrátit se na advokáta se zkušenostmi v této oblasti práva, který s Vámi věc prokonzultuje a poradí Vám, jak dále postupovat. Jejich seznam naleznete zde.

Pro shrnutí bychom uvedli, že v případě soukromých pojištění se pojistné plnění odvíjí od smluvních podmínek, za nichž byla smlouva uzavřena. Je potřeba si nejprve tyto podmínky řádně prostudovat. V případě, kdy není pojistné plnění poskytnuto v souladu s těmito podmínkami je možná napadnout rozhodnutí pojišťovny. Opravným prostředkem bývá typicky odvolání, záleží však na organizační struktuře dané pojišťovny. Informace o podání opravného prostředku by však každopádně mělo obsahovat poučení, které je součástí rozhodnutí. Pokud nebude vyjednávání s pojišťovnou úspěšné, můžete se obrátit na Českou obchodní inspekci, která řeší spory s pojišťovnami, formou mimosoudního vyjednávání. Dále se nabízí také možnost podat v dané věci žalobu k soudu.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice.

8.12.2017

zpět na přehled dotazů