prosím o pomoc při řešení této mé situace: je mi 65 let a mám mnoho nemocí, na které beru 14 druhů léků (na které se také doplácí), navíc si musím i kupovat na doporučení lékařů např. na oči Protectum nebo i na klouby Condrosulf 400 (také drahé léčivé doplňky). Při poslední návštěvě kardiologa jsem se dozvěděla, že mi zdravotní pojišťovna již nebude hradit lék na ředění krve (mám srdeční aritmii) Xarelto 20 mg , který beru od 7/2014 a doposud jsem splňovala podmínky pro jeho předepisování. Nyní prý mám přejít na lék Warfarin, kde je nutná častá kontrola u lékaře a časté odběry krve, nebo si hradit lék Xarelto sama (cca 2.000,-/měsíčně). Můj zdravotní stav se nyní rapidně zhoršil, špatně jím, špatně spím, zhubla jsem, beru léky na nervy, ale moc nezabírají. Warfarinu se bojím i proto, že moje maminka měla tři mozkové a čtyři srdeční příhody, takže mám dědičný "nárok" a informace o tomto léku nejsou lichotivé. Po ordinacích lékařů jsem tak často, že pokud bych ještě měla chodit na kontroly krve, už bych žila jen pro ty nemoci, má to smysl? Kde je slibované zvyšování kvality života ve vyšším věku? A jak dlouho se mi bude dařit sama si lék Xarelto (a ostatní léky) kupovat z důchodu?

Velice vám děkuji za pomoc.

Odpověď:

Dobrý den,

Ve Vašem dotaze uvádíte, že Vám zdravotní pojišťovna nechce nadále hradit lék na ředění krve. Zákon o zdravotních službách uvádí, že pacient má právo být informován o svém zdravotním stavu a o navrhovaném léčebném postupu. Pokud se tedy lékař rozhodne ukončit podávání určitého léku pacientovi, musí mu sdělit důvod. Každý zákrok, ve Vašem případě tedy podávání léku, může být prováděn jen se souhlasem pacienta. Není tedy možné začít pacientovi bez jeho souhlasu podávat či předepisovat jiný léčivý přípravek, a to i když se jedná o lék zaměnitelný z hlediska obsažených léčivých látek. Medicínsky nesprávné by tedy bylo ukončit léčbu proti pacientově vůli.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění uvádí, jaká léčba splňuje podmínky pro to, aby byla hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Hrazenými službami jsou léčivé přípravky, které odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce, jsou v souladu s poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. V případě léků jsou navíc Státním ústavem pro kontrolu léčiv stanoveny další podmínky pro jejich úhradu, kdy tyto podmínky mohou být u značně nákladných léků přísné. Pouze za předpokladu, že lék splňuje všechny stanovené podmínky může jej lékař předepsat jako lék hrazený ze zdravotního pojištění, pokud nesplňuje může jej i tak předepsat, nicméně pacient si bude muset uhradit plnou cenu sám.

Zdravotní pojišťovna jako veřejná instituce je oprávněna zkoumat, zda jsou splněny podmínky pro hrazení léčby a v závislosti na tom, může vydat stanovisko, které je součástí zdravotnické dokumentace, že léčbu pacienta neuhradí. Poté má pacient následující možnosti:

a) hradit si léky sám, což ale jak píšete pro Vás není finančně únosné

b) žádat po zdravotní pojišťovně tzv. mimořádnou úhradu zdravotní péče, s tím že se jedná o jedinou možnost péče, jak upravuje zákon o veřejném zdravotním pojištění

c) napadnout stanovisko zdravotní pojišťovny, jelikož zvolená léčba splňuje všechny podmínky úhrady.

Co se týče poslední zmíněné možnosti, tedy pokud se pacient domnívá, že nárok na léčbu má, nicméně pojišťovna tvrdí opak, je možné spor řešit se zdravotní pojišťovnou. Nejprve by bylo vhodné obrátit se na zástupce Vaší zdravotní pojišťovny, v případě neúspěchu je dále možné předložit stížnost na postup Ministerstvu zdravotnictví, či obrátit se na Veřejného ochránce práv. Bylo by ale vhodné opatřit si kopii zdravotnické dokumentace obsahující stanovisko zdravotní pojišťovny s důvody, pro které odmítá lék uhradit. Tuto kopii pak předkládejte těm, na které se budete obracet. Pokud nebudete úspěšná a Váš problém nebyl vyřešen mimosoudně, je možné obrátit se také na soud. Více informací nejen o soudním řešením sporu se můžete dočíst v tomto dokumentu, vydaném Platformou zdravotních pojištěnců.

Nabízí se Vám ještě další možnost, a to změnit zdravotní pojišťovnu. Na to máte ze zákona 1x za rok nárok. Podle termínu, kdy o změnu požádáte, se stanete klientem nové pojišťovny, buď k 1. červenci (pokud o přeregistraci požádáte v termínu od 1. ledna do 31. března), nebo k 1. lednu (v případě, že o přeregistraci zažádáte mezi 1. červencem a 30. zářím). Více o postupu, jak změnit zdravotní pojišťovnu naleznete na těchto internetových stránkách.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice

22.3.2017

zpět na přehled dotazů