Dobrý den.
Jsem v invalidním důchodu paranoidní schizofrenie. V srpnu 2012 jsem byla lázních, pobyt hrazený pojišťovnou. Od 28.1. do 13.2.2015 jsem byla hospitalizována na psychiatrickém oddělení nemocnice. Při propuštění mi byla doporučena lázeňská péče (bylo uvedeno i v propouštěcí zprávě). O komplexní lázeňskou péči mi zažádal ošetřující lékař dle doporučení psychiatrie. Nyní mi ze ZP přišla schválená jen příspěvkové lázně s odůvodněním:"Komplexní LL lze jen do 24 měsíců od základního pobytu, který byl v 8/2012". Je toto správné? Mohu se proti tomuto rozhodnutí odvolat popř. LL odmítnout? Jako invalidní důchodce s dítětem nemám zbytečné finanční prostředky.

Předem děkuji

Alča

Odpověď:

Dobrý den,

obecně se z veřejného zdravotního pojištění v případě chronických onemocnění hradí primárně příspěvková lázeňská léčebně rehabilitační péče. V případě Vaší diagnózy je možné uhradit opakovaný pobyt v lázních jako „komplexní“ opravdu jen v situaci, kdy je opakovaný pobyt zahájen do 24 měsíců od začátku základního pobytu, a to navíc jen pokud byl prokázán efekt předchozího pobytu.

Zákon však připouští úhradu komplexní lázeňské péče jako základního (nikoli opakovaného) pobytu v případě každé exacerbace (nového vzplanutí choroby). Podmínkou je, aby byly komplexní lázně předepisovány v přímé návaznosti na hospitalizaci nebo soustavnou ambulantní léčbu, a to jako alternativa následné psychiatrické lůžkové péče.

Pokud z Vašich lékařských správ vyplývá, že byste výše uvedené podmínky mohla plnit, pokuste se pojišťovně písemně vysvětlit svou situaci a zkuste se dotázat, zda nebo proč neuznala nový návrh jako žádost o základní (nikoli opakovaný) pobyt. V rozhodnutí, které Vám pojišťovna poslala, by mělo být uvedeno, v jaké lhůtě a kam se můžete obrátit, pokud s ním nesouhlasíte. Pokud to tam uvedeno není, pošlete své vyjádření co nejdříve odesílateli.

I když se to tak na první pohled nemusí zdát, posouzení nároku na lázně se opírá především o posouzení zdravotního stavu a je závislé od informací, které byly zdravotní pojišťovně předloženy. Bude velmi záležet na důvodech opakované hospitalizace i na prognóze, kterou ošetřující lékař očekává. V každém případě však máte právo, aby Vaše věc byla náležitě přezkoumána a odůvodněna. Včasnou reakcí tedy určitě nic nezkazíte.

S pozdravem

Vaše Férová nemocnice

3.7.2015

zpět na přehled dotazů