Dobrý den, syn se bouchnul do prstu. Asi za dva dny na to jsme skončili na pohotovosti. Lékař napsal do původní zprávy, že jde o kožní absces. O úrazu se nezmínil, přesto že jsme mu řekli, jak se to stalo. Dokonce i uvažoval, že syna pošle na rentgen. Pojišťovna odepsala, že nemáme nárok na vyplacení peněz z pojistky, protože šlo o nemoc a ne o úraz. Přestože jsme zašli za doktorem, aby zprávu pro pojišťovnu doplnil, pojišťovna odepsala, že pro ně je důležitá prvotní zpráva a dodatečně dopsaná zpráva je irelevantní. Nelíbí se mi, že za chybu lékaře, který nezná své povinnosti a neuvedl do prvotní zprávy, jak ke kožnímu abcesu došlo, máme přijít o pojistné plnění z pojistky. Dále se mi nelíbí, že jedna pojišťovna na základě stejné prvotní dokumentace pojistné plnění vyplatila a druhá mi odepíše, že se o úraz nejednalo. Můžete mi vysvětlit, jak je to možné? Poradili byste mi, jak mám postupovat, když s jejich rozhodnutím nesouhlasím? Děkuji za odpověď.

Odpověď:

Dobrý den,

Vámi uvedené „bouchnutí“ do prstu není v tomto případě dostatečně definováno na to, aby mohlo být v příčinné souvislosti s kožním abscesem. Informace ve Vámi položeném dotazu jsou bohužel velmi nekonkrétní na vyvození závěru, že se lékař dopustil chyby. Do lékařské dokumentace, lékaři uvádějí informace, které dle jejich názoru mají relevanci k danému zdravotnímu stavu pacienta, v jakém se v dané chvíli nachází.

Lékař tedy diagnostikoval absces, ten jako takový je nemocí a nemusí být tedy důležité, zda lékař do zprávy nenapsal Vámi uvedenou příčinu nemoci, pokud Vámi uváděné bouchnutí do prstu dle něj nemělo s abscesem souvislost. Podle vyhlášky o zdravotnické dokumentaci však součástí zdravotnické dokumentace mají být i informace o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, a to zejména informace z rodinné, osobní, epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy. Vámi uvedené údaje o vzniku poranění by tedy lékař podle našeho názoru do zprávy uvést měl, pokud opravdu mohlo mít souvislost se zdravotním problémem, i kdyby to nebylo úplně jisté. Pokud ale lékař při Vaší opakované návštěvě uznal, že toto bouchnutí do prstu bylo příčinou zdravotních problémů a dopsal to do další zprávy, pak patrně není důvod se domnívat, že by to měla pojišťovna ignorovat jako by tato skutečnost neexistovala.

Pro pojišťovnu je patrně důležitá prvotní zpráva z důvodu, že obsahuje informace takové, jak jsou uvedeny i v lékařské zprávě z prvního ošetření, kdy právě stav v tomto okamžiku – diagnóza lékaře je důležitá pro posouzení, zda se jedná o pojistnou událost ve smyslu podmínek konkrétní pojišťovny pro vyplacení pojistného plnění.

Co se týče Vaší otázky na to, jak je možné, že jedna pojišťovna na základě stejné prvotní dokumentace pojistné plnění vyplatila a druhá odepíše, že se o úraz nejednalo – jedná se o rozdíl v definici pojistné události, jež má za následek vyplacení pojistného plnění. Ve svých podmínkách vztahujících se na Vámi uzavíranou smlouvu mají totiž pravděpodobně tyto dvě pojišťovny odlišně vymezen obsah pojmu pojistná událost, konkrétně co vše do tohoto pojmu zahrnují. Toto je ovšem pouhá spekulace na základě pravděpodobnosti. Pro jasnou odpověď na tuto otázku Váš dotaz opět není dostatečně konkrétní.

Pokud se tedy domníváte, že postup pojišťovny není správný, doporučujeme Vám dobře si pročíst pojistné podmínky, zda se skutečně na tento zdravotní problém pojistná smlouva vztahuje, a také to konzultovat z odborného hlediska s lékařem. Pokud Vás tento postup utvrdí v tom, že pojišťovna pochybila, můžete jí v dopise vysvětlit situaci (že se např. jednalo o úraz, ale že to lékař zapomněl do zprávy nejdřív uvést, ale byla zjednána dodatečně náprava) a vyzvat ji k plnění s náležitým odůvodněním (např. stanoviskem lékaře, že šlo o úraz) a dát jí lhůtu na odpověď. Pokud Váš nárok bude pojišťovna nadále odmítat, budete se muset obrátit na soud. Doporučujeme v takovém případě obrátit se na advokáta specializujícího se na medicínské právo, jeho služeb můžete využít i v mimosoudním jednání s pojišťovnou.

Vaše Férová nemocnice

Zodpovězeno ve spolupráci s týmem MediPravo

23.1.2010

zpět na přehled dotazů