Právní poradna pro pacienty

Dobrý den,

jak správně uvádíte, Vaše zdravotní pojišťovna má povinnost hradit péči porodní asistentky. Zákon totiž stanovuje, že zdravotní pojišťovna má povinnost zajistit místní a časovou dostupnost hrazených služeb (§ 40 odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění).

Výkon porodní asistentky, konkrétně tzv. návštěva těhotné nebo matky v šestinedělí sestrou, jedenkrát v těhotenství a třikrát v šestinedělí je stanoven Vyhláškou Ministerstva zdravotnictví jako hrazený úkon.

Vaše zdravotní pojišťovna má na základě § 40 odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění povinnost zajistit místní a časovou dostupnost hrazených služeb.  Tuto povinnost plní prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavírají smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb. Tito poskytovatelé tvoří tzv. síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovny musí dbát, aby síť smluvních poskytovatelů byla dostatečně naplněna a měla optimální strukturu.

Ve Vašem případě tedy zkuste znovu písemně požádat zdravotní pojišťovnu o seznam porodních asistentek, se kterými má uzavřené smlouvy, a to ty, které splňují podmínku časové a místní dostupnosti.

Časová a místní dostupnost zdravotní péče je upravena v nařízení vlády o časové a místní dostupnosti zdravotních služeb, která mimo jiné stanovuje, že péče porodní asistentky (podřazuje se pod gynekologii a porodnictví) musí být dojezdově dostupná do 35 minut. Není to tedy určeno tak, že v okrese musí být alespoň jedna porodní asistentka, která má uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou.

V případě, že by Vám zdravotní pojišťovna žádnou porodní asistentku nezajistila, podejte podnět na Ministerstvo zdravotnictví ČR, které má určité možnosti sankcí vůči zdravotním pojišťovnám (např. jejich zrušení), proto by se tedy mělo zabývat i jejich pochybeními. Kontakt naleznete zde.

Pokud by Vám ani tak nebyla zajištěna vhodná porodní asistentka, máte právo podat žalobu vůči pojišťovně a žádat po ní odškodnění, neboť jak již je výše uvedeno, ze zákona máte právo na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny. To Vám Vaše zdravotní pojišťovna nezajistila. Při zvažování žaloby však doporučujeme konzultaci s advokátem, nejlépe se zkušenostmi v oblasti zdravotnického práva. Vyhledat advokáta můžete např. zde.

Můžete ovšem zkusit si službu porodní asistentky zaplatit sama a poté danou fakturu vymáhat po zdravotní pojišťovně jako bezdůvodné obohacení.

Dle obecně uznávaného názoru, by totiž pojišťovna, která nezajistí dostupnost potřebné zdravotní služby pojištěnci ve smluvní síti v limitu daném uvedeným právním předpisem, musí zajistit poskytnutí této zdravotní služby mimo smluvní síť. Pokud by zdravotní pojišťovna nesplnila ani tuto povinnost, může pojištěnec čerpat příslušnou zdravotní službu mimo smluvní síť bez souhlasu zdravotní pojišťovny a zdravotní pojišťovna musí tuto zdravotní službu uhradit.

Doporučujeme tedy zdravotní pojišťovně vyložit všechny relevantní informace o jejích povinnostech, uvedené výše. Pokud by Vám ani v takovém případě nebyla ochotna službu proplatit, doporučejeme podat výše zmíněný podnět k Ministerstvu zdravotnictví nebo se obrátit k soudu se žalobou o vydání bezdůvodného obohacení. 

Co se týče poslední části dotazu, kontakty na zdravotní pojišťovny bohužel nedisponujeme a v tomto ohledu Vám tudíž poradit nemůžeme. Seznam zdravotních pojišťoven s odkazy na jejich webové stránky naleznete na stránkách Ministerstva zdravotnictví, zde. Doporučejeme kontaktovat jednotlivé pojišťovny a přímo se zeptat na hrazení Vámi požadované služby a na smlouvy se zdravotníky, kteří tuto službu poskytují.

14.9.2017