Dobrý den, porodila jsem plánovaně v Německu v porodním domě. Jednalo se o ambulantní porod a tedy bez nutnosti hospitalizace. Po třech hodinách jsem odcházela domů. Žádost o úhradu nákladů mi pojišťovna zamítla s odůvodněním, že zdravotní péče v souvislosti s domácím porodem není hrazena ze zdravotního pojištění a z toho důvodu nelze uhradit. V dotazech poradny ze dne 12.2. 2013 jsem našla odpověď, že můžu cíleně vycestovat za ambulantní péčí - pojišťovna pak proplácí náklady do výše a za podmínek pro úhradu v ČR. V poradně se dále píše, že: Pokud si hradíte pojištění v ČR, máte nárok minimálně na proplacení porodu do takové výše, do jaké by Vám byl proplacen v ČR. V opačném případě by se na Vás pojišťovna v podstatě obohatila.

Moje otázky: 1) ambulantní porod je vždy posuzován jako domácí porod? 2) mám právo na proplacení do výše úhrady v ČR a jak můžu případně toto právo uplatnit?
Děkuji za odpověď.

Tea

Odpověď:

Dobrý den,

v první řadě zodpovíme vaši otázku, zda je ambulantní porod v Česku vždy považován za porod domácí. Tato otázka je zásadní pro posouzení, zda vůbec vznikl nárok na náhradu nákladů. Podmínkou pro náhradu uhrazených nákladů je, že daná zdravotní služba je hrazena ze zdravotního pojištění v Česku. Domácí porod v Česku hrazen ze zdravotního pojištění není.

Domníváme se, že by ambulantní porod a domácí porod neměly být automaticky pokládány za stejné. Ambulantní se od „běžného“ porodu liší nutností hospitalizace rodičky a dítěte; podstata zdravotní služby ale zůstává stejná. Záleží proto především na průběhu vašeho porodu, zda ji zdravotní pojišťovna vyhodnotí jako zdravotní službu, která je ekvivalentem běžného porodu, nebo domácí porod.

Domníváme se proto, že je především nutné zdravotní pojišťovnu přesvědčit, že se v případě vašeho porodu skutečně jednalo o zdravotní službu podle zákona o zdravotních službách, a ne o (v Česku) právně neupravený a ze zdravotního pojištění nehrazený domácí porod. Můžete se např. pokusit argumentovat zdravotnickou dokumentací, která průběh vašeho porodu zachycuje.

V případě proplácení přeshraniční zdravotní péče stále platí, že je proplácena neodkladná zdravotní péče. I pokud jste tedy porod v Německu plánovala, je vhodné především zdůraznit, že v době porodu se už o neodkladnou péči skutečně jednalo.

Vaše druhá otázka se týká toho, jak se náhrady nákladů domáhat. O vaší žádosti na náhradu nákladů zdravotní péče rozhoduje zdravotní pojišťovna ve správním řízení, které upravuje správní řád. Proti jejich zamítavému rozhodnutí tedy máte možnost podat odvolání do 15 dnů od oznámení rozhodnutí, kterým byla vaše žádost zamítnuta. O odvolání rozhoduje rozhodčí komise zdravotní pojišťovny. Proti jejímu rozhodnutí je pak možné podat žalobu ke správním soudům. V tomto případě bychom vám doporučovali konzultaci s advokátem, který má zkušenosti se zdravotnickým právem. Vybrat si ho můžete v seznamu advokátů vedeném Českou advokátní komorou.

Pokud lhůta k podání odvolání již uplynula, můžete podat novou žádost. Podmínkou přípustnosti žaloby ke správnímu soudu je totiž vyčerpání opravných prostředků, tedy právě odvolání.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice

23.9.2015

zpět na přehled dotazů