u stávající pediatričky jsme neudělili informovaný souhlas s očkováním. Jiní lékaři v okolí však nepřijímají nové dětské pacienty. Čekáme přírůstek do rodiny a jedno dítě už registrované máme. Chtěl bych se tedy zeptat, zda je možné, aby k lékaři přihlásil dítě otec přes svou zdravotní pojišťovnu? Je možné přihlásit dítě k pojišťovně, kde je přihlášen otec nebo se vše odvíjí jen podle pojištění matky? Jak často může zákonný zástupce (matka) měnit zdravotní pojišťovnu a přechází potom dítě automaticky k nové pojišťovně záonného zástupce?

Dále bych se chtěl zeptat, zda lékař musí při písemném odůvodnění odmítnutí pacienta uvádět pramen práva? Dále by mě zajímalo, odkud vyplývá právo pojištěnce na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli.

Dále bych se chtěl zeptat, jak postupovat v případě, že lékař nebude chtít přijmout mé dítě. Mám se na pojišťovnu obracet až jako poslední, nebo mohu již předtím než oslovím všechny pediatry v okolí? Jak v takovém případě pojišťovna postupuje? Je v jejích možnostech lékaři přímo direktivně určit, aby dítě přijal?

V případě, že mi pojišťovna ani žádný pediatr nevyjde vstříc, kam se mám obrátit?

Děkuji.

Kauly

Odpověď:

Dobrý den,

Váš dotaz v sobě zahrnuje několik otázek týkajících se zejména výběru zdravotní pojišťovny a hledání pediatra, na všechny tyto otázky se Vám pokusíme uspokojivě zodpovědět.

Nejprve k otázce zdravotní pojišťovny. Z tohoto pohledu je každá osoba posuzována individuálně, což znamená, že každý máme svou pojišťovnu. Pokud tedy chcete své dítě přihlásit k pojišťovně, nelze to učinit přes sebe nebo svou pojišťovnu.

Odpověď na Vaši druhou otázku naleznete v zákoně o veřejném zdravotním pojištění - zde. §11a odst. 4 tohoto zákona totiž uvádí, že při narození dítěte se právo na výběr pojišťovny neuplatní. Dítě se tak automaticky stává pojištěncem zdravotní pojišťovny, u níž je pojištěna matka dítěte. Pouze v případě, kdy by nebyla matka dítěte zdravotně pojištěna, tedy nebyla by registrována u žádné zdravotní pojišťovny, stalo by se dítě pojištěncem stejné pojišťovny, u které je pojištěn jeho otec. Z uvedeného vyplývá, že se Vaše dítě po narození stane pojištěncem té pojišťovny, u které je pojištěna matka v den narození dítěte.

Další Vaše otázka se týká změny zdravotní pojišťovny. Tu je možné dle §11a odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění měnit jednou za 12 měsíců. Pojišťovnu je možné změnit ve dvou termínech vždy k prvnímu dni kalendářního čtvrtletí. Nejpozději 3 měsíce před požadovaným dnem změny a musí pojištěnec podat přihlášku k nově zvolené pojišťovně. Již v reakci na první Vaši otázku jsem uvedla, že každá osoba je posuzována individuálně. Rozhodne-li se tedy Vaše manželka, že pojišťovnu změní a sama za sebe si podá přihlášku, pak se tato změna bude týkat pouze jí, nikoliv dítěte. Proto, aby došlo ke změně pojišťovny u dítěte, museli byste jako zákonní zástupci podat Vašemu dítěti samostatnou přihlášku. Tuto přihlášku však v případě novorozenců můžete podat až poté, co je dítěti přiděleno rodné číslo. Je tak možné, aby každý člen Vaší rodiny měnil max. jednou za rok zdravotní pojišťovnu, bez ohledu na to, kde jsou pojištěni její ostatní členové.

Pro shrnutí bychom uvedli, že každá osoba je z pohledu veřejného zdravotního pojištění samostatnou jednotkou. Jediným případem, kde je ovlivněno pojištění dítěte ze strany jeho rodiče, je okamžik jeho narození. Kdy se automaticky stává pojištěncem té pojišťovny, u níž je pojištěna matka. Pojištěncem otcovy pojišťovny by se dítě stalo, jen pokud by matka nebyla zdravotně pojištěna. Měnit zdravotní pojišťovnu může každý pojištěnec vždy jedenkrát za 12 měsíců, učiní tak podáním přihlášky k nově zvolené pojišťovně. Za děti tuto přihlášku podává jejich zákonný zástupce, změnou pojišťovny některého z rodičů se automaticky pojišťovna dítěte nemění.

Další Vaše otázka se týká vydání zprávy v případě, kdy se rozhodne ze zákonem stanovených důvodu odmítnout přijetí pacienta do péče. Ta je upravena zákonem o zdravotních službách. Který v §48 odst. 5 uvádí zákonnou povinnost lékaře vydat pacientovi písemnou zprávu, ve které uvede důvod odmítnutí. Neučiní-li tak, dopouští se uvedeného přestupku, který je rovněž upraven v tomto zákoně, konkrétně v §117 odst. 3 písm. c). Pramenem práva je tedy zákon o veřejném zdravotním pojištění.

Dále k otázce týkající se povinnosti pojišťovny najít Vám lékaře. Nejedná se, jak uvádíte, o poslední možnost, na pojišťovnu se můžete obrátit bez ohledu na to, kolik lékařů jste předem oslovil. Z §40 odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá povinnost zdravotních pojišťoven zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost hrazených služeb. Tzn. takové zdravotnické zařízení, se kterým má uzavřenu smlouvu a poskytování jehož služeb bude pacientovi hrazeno ze zdravotního pojištění. Přičemž místní dostupnost se stanovuje dojezdovou dobou, jedná se o dobu v minutách, která odpovídá dostupnosti místa dopravním prostředkem. Tuto dobu stanoví vláda nařízením č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb – dostupné např. zde. V případě praktického lékaře pro děti a dorost činí tato doba 35 minut.

Nejedná se tak o dobrou vůli pojišťovny Vám lékaře zajistit. Omlouváme se tedy formulace naší odpovědi nebyla zcela jednoznačná, ale skutečně se jedná o zákonnou povinnost, jak bylo uvedeno v předchozím odstavci.

Co se pak týče České lékařské komory, tak z informací uvedených na jejich internetových stránkách, nevyplývá, že by do její působnosti spadalo vyhledávání lékařů pacientům. Na jejich internetových stránkách však naleznete seznam lékařů provozujících na území ČR své povolání, z něho si můžete lékaře vybrat, nicméně oslovit ho už budete muset s největší pravděpodobností sám. Pokud byste Však chtěl na určitého lékaře podat stížnost, můžete se na Českou lékařskou komoru obrátit.

Zdravotní odbory krajských úřadů se pak specializují spíše na informování veřejnosti. Nic Vám tak nebrání v tom obrátit se na ně se žádostí o pomoc. Ze zákona jim však tato povinnost stanovena není.

Největší šanci, že Vám vyjdou vstříc, pokud hledání pediatra nebude úspěšná, tak shledáváme u zdravotní pojišťovny. Ta má totiž zákonnou povinnost zajistit svým pojištěncům poskytování hrazených zdravotních služeb. Nárok na toto není omezen počtem lékařů, které musíte před tím, než se obrátíte na pojišťovnu oslovit.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice.

14.2.2018

zpět na přehled dotazů