Souhlas pacienta

 

Náležitosti negativního reversu upravuje vyhláška o zdravotnické dokumentaci. Platný negativní revers, by měl obsahovat:

• údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách,
• údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta,
• záznam vyjádření pacienta, že údaje podle předchozích bodů mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
• písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá,
• místo, datum, hodina a podpis pacienta,
• podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,
• nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.

 

 

Pacienta je možno léčit navzdory tomu, že neposkytl k léčbě souhlas (ať už on či jeho zákonný zástupce), pouze pokud se jedná o neodkladnou péči a navíc je-li splněna alespoň jedna z následujících podmínek:

• pokud zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit, čímž však není dotčeno dříve vyslovené přání
• pokud se jedná o léčbu vážné duševní poruchy a pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta.

Dále je možno bez souhlasu pacienta poskytnout zdravotní služby stanovené zákonem o ochraně veřejného zdraví, tedy např. služby směřující k zabránění v šíření infekčních chorob (např. břišního tyfu nebo HIV).

 

Pacienta je bez poskytnutí souhlasu možno nejen léčit, ale i hospitalizovat, pokud je splněna alespoň jedna z následujících podmínek:

• jedná se o ochranné léčení uložené pravomocným soudním rozhodnutím
• jedná se o izolaci, karanténu nebo léčení nařízené podle zákona o ochraně veřejného zdraví
• jedná se o vyšetření nařízení na základě trestního řádu nebo občanského soudního řádu
• pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy, touto poruchou prokazatelně trpí nebo je pod vlivem návykové látky
• zdravotní stav pacienta vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas.

Zákonnost hospitalizace podléhá přezkumu příslušného soudu, který má vyslovit souhlas či nesouhlas ve lhůtě 7 dnů (podrobnosti jsou uvedeny v sekci Nedobrovolná hospitalizace).

 

Ne. I přesto, že dal pacient k zákroku souhlas, lékař dále odpovídá za jeho provedení a nezprošťuje se svých zákonných povinností. Mezi ně patří např. povinnost počínat si tak, aby pacientovi nevznikla újma, poskytovat péči na náležité úrovni, tedy tzv. lege artis a postupovat v souladu s etickými principy

 

Jedná se o nejpodstatnější zásadu zdravotnické profese. Lege artis v překladu znamená v „dle pravidel umění“. V praxi to znamená, že je lékař povinen poskytovat péči v souladu s profesními povinnostmi a standardy, respektive v souladu s poznatky lékařské vědy. Takto alespoň hovořila do nedávna účinná úprava – zákon o péči o zdraví lidu, a doposud platná a účinná Úmluva o lidských právech a biomedicíně.

Nový zákon o zdravotních službách se k definování lege artis staví již méně šťastně. Dle jeho znění se náležitou odbornou úrovní rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti dotyčného poskytovatele zdravotních služeb (lékaře či zdravotnického zařízení). Toto znění potenciálně otevírá prostor pro neposkytnutí náležité péče. Následně se pak lékaři a zdravotnická zařízení mohou hájit tím, že zákon jim nenáležité poskytování péče umožňuje, pokud k tomu nemají potřené podmínky. Ve finále může tato formulace značně ohrozit zdraví pacienta a následně ztížit vymáhání náhrady škody, která pacientovi zdravotnickým výkonem vznikla. Teprve až rozhodovací praxe soudů určí, jaký bude mít dopad nová definice pro praxi.

Více o k Lege artis

Úmluva o lidských právech a biomedicíně,

Závazná mezinárodní smlouva jako pramen nejvyšší právní síly, regulující poskytování zdravotní péče v České republice, článkem 4 stanoví, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Tato úmluva je stále ještě platná a účinná. Lege artis byl dříve definován v dnes již zrušeném zákoně č. 20/1996 Sb. o péči a zdraví lidu a sice jako „povinnost poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.“

Definice lege artis v zákoně o zdravotních službách

Nový zákon o zdravotních službách zavádí do právního řádu i novou definici postupu lege artis. Pacient má podle § 28 odst. 2 zákona právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. Toto ustanovení je třeba vykládat za pomoci ust. § 4 odst. 5 zákona, vymezující náležitou odbornou úroveň jako poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

Povrchním pohledem na toto zákonné ustanovení by mohl leckterý pacient snadno nabýt dojmu, že bude možno poskytovat zdravotní služby na nedostatečné úrovni. Ať už z důvodu nedostatečného vybavení zdravotnického zařízení, nebo jeho špatné finanční či personální situace. Nelze však opomíjet první část definice náležité odborné úrovně, s již ustáleným obsahem. Ta totiž bude v praxi opět znamenat, pro případ, kdy není zdravotnické zařízení, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, schopno poskytnout pacientovi potřebnou specializovanou péči, bude takový pacient přesunut do jiného zdravotnického zařízení, jež bude schopno potřebou péči zajistit.

Zde je na místě spíše varovat před příliš širokým výkladem § 4 odst. 5 zákona, kterému zřejmě chtěl zákonodárce zabránit právě vložením objektivních možností. Extenzivním výkladem bychom dospěli k situaci, kde by pacient měl právo vyžadovat i takové medicínské postupy, které v podmínkách našeho zdravotnictví zatím nejsou aktuálně možné, např. z důvodu financování. K právu pacienta na poskytování zdravotní péče v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a jeho finančním limitům se již dříve vyjádřil i Ústavní soud, který konstatoval, že systém veřejného pojištění je limitován objemem finančních prostředků na úhradu zdravotní péče, získaným z vybraného pojistného.

Nová širší definice lege artis v zákoně o zdravotních službách zohledňuje limity a vývoj českého zdravotnictví, a v praxi neznamená změnu v dosavadní praxi poskytování zdravotní péče.

 

Pokud nebyl pacient řádně poučen o chystaném zákroku, je jeho souhlas s tímto zákrokem neplatný a zákrok byl s největší pravděpodobností proveden protiprávně. Informace o tom, jak postupovat v tomto a  dalších případech nespokojenosti s jednáním lékaře naleznete v sekci Řešení sporů.

 

Pokud jde o sdělení diagnózy, pacient má právo vědět celou pravdu o své diagnóze, případně o podezření na určitou nemoc. Lékař však může pacientovi celou pravdu nesdělit, pokud si to sám pacient přeje, pokud výslovně a jednoznačně zmínil, že celou pravdu znát nechce, a pravděpodobně také v případech, kdy by sdělení celé pravdy mohlo vést k vážnému sebepoškozování pacienta, případně i k sebevraždě.

 

Slovo revers může být do češtiny překládáno jako „závazné písemné prohlášení.“ V oblasti medicíny se tedy jedná o jednostranné právní jednání pacienta, kterým sděluje lékaři nějakou skutečnost. Toto prohlášení lze rozdělit na dva typy a sice na pozitivní a negativní. Jak již název napovídá, negativní revers je jakýmsi „zákazem,“ který pacient uděluje lékaři. V praxi se pojem negativní často vynechává a používá se pouze slovní spojení „podepsat revers,“ pod kterým se myslí revers negativní. (Např. když pacient nesouhlasí s pobytem v nemocnici, který je podle názoru lékaře pro něj nezbytný, podepíše tento negativní revers a lékař ho musí propustit. V opačném případě by se jednalo o omezování osobní svobody pacienta lékařem).

Pozitivní revers není nic jiného než opak reversu negativního. Jedná se tedy o svolení pacienta k určitému zákroku, které se v dnešní praxi mnohem častěji označuje jako informovaný souhlas. V praxi se objevuje obecný informovaný souhlas, který pacient podepisuje ex lege (z povinnosti stanovené v zákoně, viz §34 zákona o zdravotních službách) a speciální informovaný souhlas, který pacient podepisuje v některých specifických zákrocích.

Rozohdnutí, zda tam, kde zákon nevyžaduje písemnou formou informovaného souhlasu, postačí ústní sdělení, ponechává zákon na zdravotnících. Málokdy se vyžaduje písemná forma u rutiních zákroků, jako je např. zubní plomba naopak u zákroků, které mohou mít závažné následky např. operace vnitřních orgánů je písemná forma na místě.

Mezi obligatorní (povinné) náležitosti tohoto pozitivního reversu – informovaného souhlasu – patří svobodná vůle pacienta k jeho podpisu a informovanost pacienta, tj. že mu byly sděleny informace např. k zákroku, ke kterému informovaný souhlas podepisuje.

 

Ano. Pacient má právo až do provedení zákroku kdykoliv svůj souhlas odvolat. Souhlas nelze vzít zpět zpětně, tedy pokud již k operaci či vyšetření došlo. Stejně tak nemusí lékař odvolání souhlasu respektovat, pokud již bylo se zákrokem započato a přerušením by byl pacient ohrožen na životě nebo zdraví.

 

Souhlas se zákrokem může poskytnout pouze způsobilý pacient. U dospělých se předpokládá, že jsou způsobilí ke všem právním úkonům, tedy i k rozhodnutí o navrhovaném zákroku. Pokud existují pochybnosti o způsobilosti, musí tuto otázku posoudit a určit lékař většinou ve spolupráci s psychologem či psychiatrem. Zdravotnické zařízení by mělo mít pro tyto případy vypracován standardizovaný postup, jak nejasnou situaci vyřešit.

Souhlas se zákrokem musí být svobodný a informovaný. Souhlas nebude svobodný, pokud pacient souhlasil např. pod nátlakem rodiny, lékaře, partnera. Souhlas je považován za nesvobodný také v případě, že je pacient nucen rozhodnout se ve stavu akutní bolesti, bylo-li možné souhlas získat ještě dříve, než tato bolest nastala.

Svoboda souhlasu je obvykle vyloučena také v případě, že pacient pouze podepíše standardizovaný formulář. Formulář totiž sám o sobě nesplňuje podmínky informovaného souhlasu, protože formulář nemůže nahradit rozhovor lékaře s pacientem. K písemnému souhlasu tedy vždy musí předcházet rozhovor pacienta s lékařem. Souhlas není svobodný také v případě, že je poučení poskytováno v době, kdy si pacient myslí, že je již vše připraveno a  zákrok je neodvratitelný, například cestou na operační sál.

Neplatný může být také souhlas pacienta, který byl poučen pod vlivem tlumících léků, návykových látek nebo duševní poruchy. V takovém případě pacient postrádá způsobilost souhlas či nesouhlas udělit.

 

Pacientovi musí být předány informace tak, aby se mohl sám rozhodnout. Je možné zeptat se lékaře, co by doporučoval on. Stejně tak lze vše probrat s rodinou či přáteli nebo požádat o vždy na pacientovi, případně zákonném zástupci pacienta, a ten jej nemůže delegovat na jinou osobu.

 

I u nezletilých pacientů a pacientů omezených ve svéprávnosti k právnímu jednání týkajícího se zdravotní péče platí pravidlo, že jakýkoli zákrok v oblasti zdravotní péče je možné provést pouze na základě svobodného souhlasu poskytnutého po řádném poučení, samozřejmě až na zákonem stanovené výjimky (viz výše). Dle současné právní úpravy platí, že i nezletilý pacient, anebo pacient s omezenou svéprávností má právo udělit informovaný souhlas či nesouhlas se zákrokem. Je však důležité uvést, že při udělení souhlasu je nezbytné zohlednit rozumovou a mravní vyspělost nezletilé osoby, či osoby omezené na svéprávnosti. 

V praxi to tedy vypadá tak, že pokud lékař shledá, že je daná osoba omezená ve svéprávnosti či daný nezletilý schopen porozumět informacím týkajícím se zamýšleného zákroku, je možné, aby souhlas či nesouhlas se zákrokem udělil pacient sám. To však nebrání tomu, aby tyto informace lékař poskytl také zákonnému zástupci pacienta. 

Naopak, pokud lékař shledá nezletilého (nebo osobu omezenou na svéprávnosti) nedostatečně rozumově, mravně a volně vyspělou k tomu, aby porozuměla plánovanému zákroku, je nutné, aby takový souhlas udělil zákonný zástupce pacienta. 

 

 

Takový postup je možný, avšak pouze v případě, kdy je možno léčit pacienta bez jeho souhlasu (viz výše). Jedná se zejména o případy, kdy je pacient již v narkóze, souhlas tedy není možné získat, a na základě nových skutečností je nutné provést zákrok pro záchranu života nebo zdraví pacienta.

 

Obecně platí, že souhlas nemusí být písemný. Avšak z tohoto pravidla existuje řada zákonem určených výjimek. Písemný souhlas je vyžadován, pokud tak stanoví zvláštní právní předpis – např. zákon o specifických zdravotních službách (umělé oplodnění, sterilizace, psychochirurgické výkony apod.) nebo transplantační zákon (darování, odběry a transplantace tkání a orgánů lidského původu apod.). Dále je písemný souhlas vyžadován, pokud tak uzná poskytovatel zdravotních služeb s ohledem na charakter zákroku. V praxi se jedná obvykle o zákroky náročnější a rozsáhlejší. Posledním případem, ve kterém musí být souhlas udělen v písemné podobě, je udělení souhlasu s hospitalizací.

 

Zákon o zdravotních službách nově upravuje nutnost souhlasu obou rodičů ve vybraných případech. Jedná se o souhlas s poskytováním zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života. Seznam těchto zákroků není nikde stanoven. Vždy se bude muset posuzovat zákrok od zákroku. Jako příkladem zákroku, ke kterému budou muset dávat souhlas oba rodiče, je možno uvést plánované operace, či očkování. Ve zbytku zákroků postačí souhlas pouze jednoho z rodičů.

 

Ano, toto možné je. Pacient může při přijetí do péče předem určit osoby, které mohou v zákonem stanovených případech vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytováním zdravotních služeb za něj. Tato situace nastává, pokud pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb (tedy třeba upadl do bezvědomí), a nejde-li o zdravotní služby, které lze poskytnout bez souhlasu.

Jestliže pacient takovou osobu neurčil, nebo pokud ji nelze kontaktovat, je nutno k poskytování zdravotních služeb získat souhlas manžela nebo registrovaného partnera. Pokud ani ten neexistuje nebo není k sehnání, vyžaduje se souhlas rodiče. Pokud ani rodič neexistuje nebo není dosažitelný, vyžaduje se souhlas jiné osoby blízké způsobilé k právním úkonům, pokud je známa.

 

Nově mají zdravotnická zařízení již ze zákona povinnost poskytnout pacientovi na jeho žádost kopii souhlasu. Může se tak stát buď ihned při jeho udělení, nebo kdykoliv později na žádost pacienta. Kopie souhlasu bývá poskytnuta ze zdravotnické dokumentace, ve které musí být ze zákona tento souhlas uschován.