19.3.2018Rozsudek Ústavního soudu Slovenské republiky v otázce dokazování a obrácení důkazního břemene v medicínsko-právních sporech

Ústavní soud Slovenské republiky se vyjádřil k otázce dokazování v medicínsko-právních sporech. Ve svém nálezu konstatoval, že nedostatečné odůvodnění Krajského soudu v Bratislavě způsobuje porušení základních práv stěžovatelů zaručených Ústavou.[1]

O co šlo?

Stěžovatelé byli v minulosti pacienty nejmenovaného zdravotnického zařízení a transfúzního centra. Jeden ze stěžovatelů byl pravidelným dárcem krevní plazmy, kterou v rozmezí 5 let daroval s více něž 300 spolu dárci. Vzhledem k absolutně nehygienickým podmínkám, které ve zdravotnickém zařízení panovaly, byl nakažen hepatitidou typu C. Zdravotnické zařízení mu tuto informaci zatajilo. Celá kauza související s infekční nákazou byla vzhledem k politické (rok 1976) situaci šířena pouze ústně. Důkaz o tom, že zdravotnické zařízení o nákaze vědělo, byl však patrný i ze zdravotnické dokumentace stěžovatele, ve které vysloveně stálo: „Zákaz vydání potvrzení o zdravotním stavu“.

Stěžovatel, který o své nemoci nevěděl, daroval o 10 let později krev svým dvěma anemickým dětem (stěžovatelé 2 a 3). Všichni tři stěžovatelé posléze pocítili náhlé zhoršení zdravotního a psychického stavu. O dalších 5 let (1993, 1994) později byli diagnostikováni hepatitidou typu C.

Jak ve věci rozhodl krajský soud?

Krajský soud v Bratislavě, nehledě na zřejmé důkazy svědčící v neprospěch zdravotnického zařízení, žalobu stěžovatelů zamítl. Své závěry zdůvodnil tím, že je třeba prokázat všechny prvky zakládající odpovědnost za škodu – tedy porušení právní povinnosti, existenci škody, příčinnou souvislost mezi škodou a porušením právní povinnosti a zavinění. Dle názoru soudu leží důkazní břemeno zcela na poškozeném a stěžovatel je tudíž povinen prokázat, že existuje spojení mezi jeho onemocněním a postupem nemocnice. Vzhledem k výpovědím svědků soud navíc uvedl, že zařízení postupovalo v souladu s pravidly a žádným způsobem nepochybilo.

V analogických případech pacientů téhož zdravotnického zařízení bylo přitom shledáno jednoznačné pochybení nemocnice. Soud v těchto případech došel k závěru, že existuje nezpochybnitelná souvislost mezi zhoršeným zdravím pacientů a nehygienickým způsobem krevního odběru.

Co na to Ústavní soud?

Ústavní soud se se závěry Krajského soudu v Bratislavě neztotožnil. Podle jeho dikce již samotné použití nesterilního nástroje zakládá objektivní odpovědnost zdravotnického zařízení za škodu. Skutečnost, že krajský soud v minulosti rozhodoval v obdobných případech odlišně a tuto skutečnost v novém rozhodnutí vůbec neuvedl, navíc dle Ústavního soudu prolamuje princip právní jistoty. Ústavní soud dále judikoval, že medicínsko-právní spory jsou charakteristické svou skutkovou složitostí a výrazným časovým odstupem mezi příčinou a vznikem škody. Pacient je navíc dle soudu v nevýhodné pozici, protože nedisponuje takovým množstvím znalostí jako odborník.

Z toho důvodu považoval Ústavní soud požadavek krajského soudu na prokázání jednoznačné příčinné souvislosti mezi vznikem škody a použitím nesterilního nástroje za zcela neadekvátní a doporučil krajskému soudu, aby v příštím jednání posuzoval pouze míru pravděpodobnosti virového onemocnění, a to metodou vyloučení méně pravděpodobných variant a výběrem varianty nejpravděpodobnější. Ústavní soud dále konstatoval, že je nutné modifikovat základní konstrukci břemena tvrzení a přenést jej na silnější stranu, tedy na stranu žalovanou (zdravotnické zařízení). V navazujícím řízení bude tudíž povinností zdravotnického zařízení prokázat, že neexistuje spojitost mezi onemocněním stěžovatele a jeho postupem při krevním odběru.

Neposledně Ústavní soud kritizoval odůvodnění rozsudku Krajského soudu v Bratislavě, které shledal naprosto nejasným, zavádějícím, nesouladným se zásadami vytyčenými Evropským soudem pro lidská práva, a tím pádem i porušujícím ústavně zaručené právo stěžovatelů na soudní ochranu.

Co z toho tedy vyplývá?

Podle Ústavního soudu Slovenské republiky je v medicínsko-právních sporech pacient v znevýhodněné pozici. Z toho důvodu by při dokazování mělo dojít k obrácení důkazního břemene a břemene tvrzení na zdravotnické zařízení. To by mělo ve sporu prokázat, že nijak nepochybilo. V případě, že je časový odstup mezi zhoršením zdravotního stavu pacienta a předpokládaným pochybením nemocnice velký, je nezbytné, aby byla příčinná souvislost hodnocena pouze z hlediska pravděpodobnosti, nikoli nad vší pochybnost. Dalším podstatným závěrem je, že již samotné použití nesterilního nástroje zdravotnickým zařízením, zakládá objektivní odpovědnost nemocnice. Což znamená, že v případě vzniku škody, není třeba prokazovat zavinění zdravotnického zařízení.

Jak je to v České republice?

Podle právní úpravy České republiky jsou obě strany sporu, tedy jak nemocnice, tak pacient, v rovném postavení. A to nehledě na to, že faktické postavení pacienta je v drtivé většině případů slabší. Účastník sporu nese břemeno důkazní a břemeno tvrzení, což znamená, že je nutné, aby uvedl skutečnosti, o které opírá svůj nárok a označil důkazy, kterými chce tyto skutečnosti prokázat. Což ostatně vyplývá již ze samotné povahy sporu.

Odpovědnost zdravotnického zařízení za vadný postup je odpovědností objektivní. Zdravotnické zařízení by si mělo počínat takovým způsobem, aby předcházelo případným škodám. Není tudíž nutné prokazovat jeho zavinění. V případě, že je posuzován postup lékaře v souladu s pravidly lege artis, tedy v souladu s pravidly a principy současné lékařské vědy, je tento postup hodnocen v porovnaní s hypotetickým standardem kvalitního lékaře ve stavu přiměřeném daným okolnostem.[2] Lze dovodit, že užití sterilní jehly pro každého pacienta, kterému je v zařízení odebírána krevní plazma, takovým standardem je. Špatná finanční situace pak zcela jistě není dostatečným odůvodněním opakovaného užití nástroje nesterilního. 

Co se týče obrácení důkazního břemene, byla do nedávné doby judikatura českých soudů poměrně nesmlouvavá a ponechávala prokázání příčinné souvislosti mezi škodou a vadným postupem nemocnice na pacientovi. Za ilustrativní rozhodnutí lze označit rozsudek Krajského soudu v Brně[3][4], který odkazuje na německé právo, dle kterého je prokázání nesouvislosti způsobené škody a postupu nemocnice na zdravotnickém zařízení. Soud v případě, který se týkal nesprávného vedení zdravotnické dokumentace, uvedl, že v určitých předmětech je třeba důkazní břemeno obrátit a spravedlivě tak kompenzovat deficit mezi pacientem a nemocnicí. Dle názoru soudu právo pacienta na obrácení důkazního břemene pramení také z ústavního pořádku a právních zásad.

Nela Faltusová