Zdravotnická dokumentace

 

Zdravotnická dokumentace může být vedena v listinné a elektronické podobně, a to buď zároveň, nebo jen jednou z těchto metod. Některé zákonem stanovené údaje o pacientovi se mimo zdravotnické dokumentace zaznamenávají také do registrů, jež tvoří součást Národního zdravotnického informačního systému (NSIZ).

 

Zákon říká jasně, že pacient má právo na veškeré informace z dokumentace. Jedinou výjimkou mohou být zápisy z psychologických vyšetření, kde v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má pacient nárok pouze na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů.

 

Pokud již uplynula lhůta 30 dnů, pokuste se lékaře kontaktovat a zjistit, proč vám dosud dokumentaci nevydali, a zároveň ho znovu o vydání dokumentace požádat. Jestliže vám zdravotníci i přes to odmítají kopii dokumentace  poskytnout, můžete na jejich postup podat stížnost, nebo je možné se bránit také podáním žaloby k soudu.

 

Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví o zdravotnické dokumentaci, se dokumentace uchovává minimálně po dobu 5 let. Tato minimální doba se má týkat pouze ambulantních vyšetření. Většinou se však jedná o dobu delší. Vyhláška například nařizuje registrujícímu lékaři uchovávat dokumentaci ještě 10 let od chvíle, kdy od něj pacient odešel nebo v případě lůžkové péče, musí její poskytovatel uchovávat dokumentaci pacienta 30 let od hospitalizace apod. Shodně je určena lhůta v případě úmrtí pacienta, kdy jsou poskytovatelé povinni uchovávat jeho dokumentaci ještě 10 let poté, co zemřel.

Pokud již dokumentace byla skartována, právo přístupu k dokumentaci nelze uplatnit.

 

Zákon o zdravotních službách praví, že v případě změny ošetřujícího lékaře je dosavadní lékař povinen předat nově zvolenému lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování všech zdravotních a sociálních služeb poskytovaných pacientovi. Mělo by se tak dít zasláním výpisu ze zdravotní dokumentace či kopií zdravotní dokumentace celé. Naopak originál zdravotní dokumentace by v žádném případě neměl putovat s pacientem k novému lékaři, neboť předešlé zdravotnické zařízení má povinnost tuto dokumentaci uchovat. Zákon nestanoví lékaři žádnou lhůtu k tomu, aby informace předal, ale v zájmu zajištění péče by tak měl učinit co nejdříve.

 

Zákon o zdravotních službách tyto osoby vyjmenovává. Jedná se především o lékaře a další zdravotnické pracovníky, kteří mohou do dokumentace nahlížet v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, dále pak např. o soudní znalce, revizní lékaře pojišťoven, pověřené členy České lékařské komory či dalších komor, členy znaleckých komisí, veřejného ochránce práv a některé další kontrolní orgány.

 

Zákon připouští možnost, aby zdravotnické zařízení pořízení kopie dokumentace zpoplatnilo, po pacientovi ale může požadovat pouze náklady skutečně spojené s pořízením dokumentace. Ceník pořízení výpisu či kopie musí zdravotnické zařízení umístit na veřejně přístupném místě. Z tohoto hlediska by takto pevně nastavená částka mohla být u dokumentace menšího rozsahu nepřiměřená. Vzhledem k tomu, že dokumentace může být vedena v papírové i elektronické podobě, tvorba kopie tak spočívá ve vytištění dokumentů či vytvoření kopie na CD nosiči. To obvykle nebývá nijak nákladné.

 

Osobou blízkou je podle občanského zákoníku příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel, partner a jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní.

Osobě blízké můžou být ze zákona sdělovány informace o zdravotním stavu pacienta a může ji být umožněno nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace (včetně pořizování kopií a výpisů), pokud právě zdravotní stav brání pacientovi (např. je v bezvědomí), aby ji k tomu výslovně určil. Samozřejmě za podmínky, že toto pacient již dříve nezakázal.

 

NZIS (Národní zdravotnický informační systém ) je jednotný celostátní informační systém veřejné správy určený k

• zpracování údajů o zdravotním stavu obyvatelstva, o činnosti poskytovatelů, o zdravotnických pracovnicích
• vedení Národních zdravotních registrů a zpracování údajů v nich uvedených
• vedení Národních registrů poskytovatelů a zdravotnických pracovníků a zpracování údajů v nich uvedených
• zpracování údajů pro statistické účely a k zpracování různých šetření.

 

 

NZIS je de facto systémem který sdružuje a spravuje informace obsažené v:

• národních zdravotních registrech (Národní onkologický registr, Národní registr hospitalizovaných, Národní registr kloubních náhrad a jiné),
• Národním registru poskytovatelů,
• Národním registru zdravotnických pracovníků,
• Národních registrech podle zákona o transplantacích,
• informačních systémech infekčních nemocí vedených podle zákona o ochraně veřejného zdraví.

 

 

Současná právní úprava po novele rozšiřuje určení NZIS a kromě Národních zdravotních registrů předpokládá i existenci Národního registru poskytovatelů a Národního registru zdravotnických pracovníků.

Dle původní úpravy bylo možné také v registrech zpracovávat bez souhlasu subjektu jejich osobní a další údaje, tyto však byly přesně vymezené. V novém zákoně je oproti tomu rozsah zpracovávaných údajů rozšířen, dle něj se předávají i údaje související se zdravotním stavem pacienta ve vztahu k onemocnění a jeho léčbě, a to zejména:

• údaje socio-demografické a diagnostické
• údaje o osobní, rodinné a pracovní anamnéze pacienta související s onemocněním včetně posouzení jeho aktuálního zdravotního stavu
• údaje o poskytovaných zdravotních službách pacientovi
• údaje o výkonu povolání nebo zaměstnání, popřípadě o výkonu služebního poměru, potřebné pro posouzení zdravotního stavu pacienta.

Jedná se tedy o demonstrativní výčet, který je, oproti úpravě v zákoně o péči o zdraví lidu, rozšiřující a nelze úplně jasně určit, které všechny informace bude možné pod toto ustanovení podřadit. Zákon dále uvádí rozsáhlý seznam subjektů povinných poskytovat informace.

 

Osoby oprávněné pracovat s informacemi z NZIS jsou určeny přímo v zákoně o zdravotních službách. Jedná se o oprávněné pracovníky správce a zpracovatele registru, zdravotnické pracovníky, oprávněné pracovníky Koordinačního střediska transplantací a oprávněné pracovníky institucí, které jsou zákonem zmocněny k využívání dat z NSIZ.

 

Strany zastávající úpravu NZIS tvrdí, že tato pouze kodifikuje stav, který už existoval předtím. Odpůrci tvrdí, že rozsah sdělovaných dat překračuje potřebnou míru, zákonná úprava je příliš obecná a přenáší tak rozhodovaní o tom, jaká citlivá data budou sdělována na subjekt jiný, než je zákonodárce. Kritici dále tvrdí, že v zákoně chybí účelné a přesně stanovené postupy zpracovávání citlivých údajů občanů a také řešení otázky zabezpečení údajů. Až následná praxe nejspíš ukáže, jak bude staronový systém fungovat.