Dobrý den, před 9 měsíci se mi při práci doma zlomila ploténka L4, L5. Podstoupil jsem operaci a dodnes jsem v pracovní neschopnost a stále mám větší potíže s pohybem. Platím si úrazové pojištění a jejich posudkový doktor mi odepsal, že nemám nárok na vyplacení peněz z pojistky, že vyčetl ze zpráv odborného doktora z nemocnice, ke kterému chodím, že je to degenerativní stav plotének. Když jsem se ptal doktora, co to přesně znamená, tak mi řekl, že degenerativní stav je už od narození. Že to má každý člověk. Úrazovka mi řekla, že kdybych měl jen výhřez ploténky, tak mi vyplatí peníze, ale tím, že se mi zlomila, tak nemám nárok na vyplacení. Poradili byste mi, jak mám postupovat, když s jejich rozhodnutím nesouhlasím? Jestli si mám nechat vypracovat znalecký posudek a podat to k soudu? Děkuji za odpověď.

Odpověď:

Dobrý den,

asi jste se spletl, když jste napsal, že degenerativní proces od narození má každý člověk, to je samozřejmě není možné. I kdybyste opravdu měl degenerativní postižení, je třeba se zabývat tím, zda je samo o sobě příčinou zlomení, což nelze vyloučit, nebo jen podpůrným dějem, který může mít vliv na výši pojistného. Problém je také to, zda šlo o úraz v pravém slova smyslu, což je náhlý mechanický inzult vedoucí k narušení integrity organismu.

Pracovníci pojišťovny Vám řekli, že tím, že šlo o zlomeninu a nikoliv jen o výhřez, tak nemáte nárok na vyplacení peněz. To nemusí být pravda, protože jak zlomenina, tak i výhřez mohou být projevem úrazu. Je samozřejmě také třeba se zabývat, jaké je přesně znění pojistné smlouvy.

Podle našeho názoru byste měl zvolit tento postup:

Nechat si vypracovat znalecký posudek (ortopedie, neurologie, popř. revmatologie) na základě odborného vyšetření po shromáždění veškeré dostupné dokumentace včetně rtg nebo CT vyšetření (pokud jsou k dispozici) apod., aby mohl posuzující lékař po tak dlouhém odstupu zaujmout relevantní stanovisko.
Se znalostí stanoviska se znovu obrátit na pojišťovnu (bude-li stanovisko příznivé) a požádat o opětovné posouzení. Někdy pojišťovna změní postoj, když vidí, že dotyčný má odhodlání se svého práva domáhat. Pokud by ovšem posouzení nezávislým odborníkem vyznělo tak, že jsou zde jednoznačné degenerativní změny (osteoporóza) a i nepatrný silový impuls mohl vést k fraktuře, pak má asi pojišťovna pravdu a případný soudní spor by mohl být neúspěšný a pro Vás i zbytečně nákladný.
Soudní spor doporučujeme až jako poslední řešení. Soud bude vždy vyžadovat posouzení znalcem, kterého sám ustanoví. Rozhodnutí soudu bude víceméně v souladu s posudkem, soudce zde obvykle nemá příliš manévrovacího prostoru pro vlastní názor. V případě nutnosti soudního sporu, případně i pro mimosoudní vyjednávání, doporučujeme se obrátit na advokáta specializujícího se na medicínské právo.

Vaše Férová nemocnice

Zodpovězeno ve spolupráci s týmem MediPravo

2.11.2009

zpět na přehled dotazů