Právní poradna pro pacienty

Dobrý den,

je nám líto, že se potýkáte s administrativními problémy, když se jedná o vaše zdraví. Zdravotní pojišťovny jsou odpovědné za zajištění veřejně dostupné bezplatné péče pro všechny své pojištěnce. Z vašeho dotazu je zřejmé, že Vám byla doporučena biologická léčba jako jediná vhodná a vy jste se rozhodla tuto léčbu podstoupit. Vhodnost léčby hodnotí lékaři a nikoliv zdravotní pojišťovna.

Role zdravotní pojišťovny by zde měla být pouze v té rovině, že  „hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení“,  a to za tří zákonem stanovených podmínek 

1. odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,
2. jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,
3. existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Nejsme lékaři, pouze právní poradna, ale vycházíme z toho, že vám dva lékaři biologickou léčbu doporučili, tato léčba je hrazená z veřejného zdravotního pojištění a má za cíl zlepšení vašeho zdravotního stavu. Proto by Vám  tuto léčbu měla pojišťovna uhradit. Pokud Vám pojišťovna označila biologickou léčbu lupénky jako nehrazenou, máte následující možnosti:

• Zaplatit si biologickou léčbu ze svých prostředků
• Zažádat zdravotní pojišťovnu o mimořádnou úhradu péče jinak nehrazené, s tvrzením, že biologická léčba je jedinou možnost péče podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění,
• Napadnout stanovisko zdravotní pojišťovny a tvrdit, že zvolená léčba splňuje zákonné podmínky úhrady
• Nezávisle na předchozí volbě podat stížnost na postup pojišťovny                                                            

Více informací naleznete také v článku Platformy zdravotních pojištěnců s názvem Ukončování úhrady nákladné péče: Rady pro pojištěnce.

Pokud by se situace nezlepšila ani po podání stížnosti, můžete podat žalobu, kterou se budete domáhat toho, aby zdravotní pojišťovna splnila svou povinnost uhradit péči dle zákonných podmínek a péče vám byla poskytnuta. V případě, že se vydáte cestou soudního sporu, doporučujeme Vám hledat odbornou pomoc u advokáta, který se specializuje na medicínské právo, a který Vám rovněž pomůže odhadnout šance na úspěch. Zastoupení advokátem má pro Vás výhodu v tom, že jednání bude na odborné úrovni a lze očekávat, že i přístup ze strany vedení pojišťovny bude uvážlivější.

Také by bylo dobré již dopředu mít připravenou kopii své zdravotnické dokumentace, se kterou pak můžete doložit svá tvrzení; připravte si například lékařský posudek hodnotící naplnění podmínek úhrady léčby, indikovaná doporučení biologické léčby a přesně popište, proč požadujete, aby Vám pojišťovna zajistila dostupnost léčby a také ji uhradila.

Vaše Férová nemocnice

9.7.2013