Dobrý den, mám dotaz ohledně pojistného plnění. Měl jsem úraz při sportu -prasklá Achillova šlacha- avšak pojišťovna odmítla vyplatit pojistné plnění z pojištění denního odškodného při úrazu. Dle ní šlo o zhoršení chorobného stavu postižené Achillovy šlachy nepochybně poškozené předchozími mikrotraumaty. Já jsem ale nikdy žádné potíže a zdravotní problémy s achylovkou neměl. Lze se proti tomuto rozhodnutí nějak bránit, případně můžete poradit na koho se mohu obrátit?

bohouš

Odpověď:

Dobrý den,

protože nejsme lékaři, pouze právní poradna, nedovedeme posoudit váš zdravotní stav. Podle našeho názoru byste měl zvolit následující postup.

Nechat si vypracovat znalecký posudek (ortopedie, neurologie, popř. revmatologie) na základě odborného vyšetření po shromáždění veškeré dostupné dokumentace včetně rtg nebo CT vyšetření (pokud jsou k dispozici) apod., aby mohl posuzující lékař po tak dlouhém odstupu zaujmout relevantní stanovisko. Se znalostí stanoviska byste se měl znovu obrátit na pojišťovnu (bude-li stanovisko příznivé) a požádat o opětovné posouzení. Někdy pojišťovna změní postoj, když vidí, že dotyčný má odhodlání se svého práva domáhat.

Pokud by ovšem posouzení nezávislým odborníkem vyznělo tak, že jsou zde jednoznačné mikrotrhliny a i nepatrný silový impuls mohl vést k prasknutí, pak má asi pojišťovna pravdu a případný soudní spor by mohl být neúspěšný a pro Vás i zbytečně nákladný. Soudní spor doporučujeme až jako poslední řešení. Soud bude vždy vyžadovat posouzení znalcem, kterého sám ustanoví. Rozhodnutí soudu bude víceméně v souladu s posudkem, soudce zde obvykle nemá příliš manévrovacího prostoru pro vlastní názor. V případě nutnosti soudního sporu, případně i pro mimosoudní vyjednávání, doporučujeme se obrátit na advokáta specializujícího se na medicínské právo.

Podle našeho názoru je nejlepší se s pojišťovnou pokusit domluvit.

S pozdravem,

Vaše Férová nemocnice

27.11.2012

zpět na přehled dotazů